SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENEMPATI ATAU MENGGUNAKAN

FASILITAS PEMERINTAH, RUMAH KANTOR, RUMAH TOKO, DAN TIDAK BERADA

PADA LINGKUNGAN PUSAT KERAMAIAN ATAU LAHAN BERMASALAH.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………..

No. Telp./HP : ………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bersedia mentaati pernyataan diatas dan tidak melanggar
ketentuan peraturan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jambi, ...... .................. .......

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Rp 10.000

(........................................)