SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................

Nomor KTP : .........................................................................................................

Alamat Lengkap : .........................................................................................................

.........................................................................................................

No. Telepon/ HP : .........................................................................................................

Dengan ini bersedia:

1. Mengikuti pelatihan (isi titik-titik dengan jenis pelatihan yang diikuti)
....................................................... hingga selesai, kecuali mendapat panggilan
kerja dan/ atau sakit, yang dibuktikan dengan surat panggilan kerja dari
perusahaan atau surat keterangan sakit dari dokter/ rumah sakit.
2. Mengembalikan dana yang sudah dikeluarkan apabila keluar sebelum masa
pelatihan selesai tanpa keterangan yang jelas.
3. Tidak menuntut sertifikat dan dana transport (pada termin berjalan) bila keluar
sebelum masa pelatihan selesai.
4. Mentaati semua ketentuan peraturan yang ditetapkan oleh UPT BLK Kota
Tangerang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, .................................

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp10.000

( ..................................................)