SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................................
TTL : ...............................................................................................
Alamat : …………………………………………………………………….
RT/RW : ……….
Desa/Kel : ………………………………
Kecamatan : ………………………………
No. HP/WA : ................................................................................................
Program Pelatihan : ................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saat ini tidak sedang bekerja atau sekolah (kuliah);
2. Bersedia mengikuti pelatihan ini sampai dengan selesai dengan penuh
tanggung jawab;
3. Bersedia mematuhi seluruh Tata Tertib yang berlaku selama pelatihan;
4. Bersedia mengikuti arahan dari Pemerintah Daerah yang merekomendasikan,
terkait penempatan setelah pelatihan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh
tanggung jawab serta bersedia menerima sanksi-sanksinya sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

………., ...............................................

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Peserta Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 10.000

(..........................................) (........................................)