LAMPIRAN FORMAT SURAT PERMOHONAN DAN PERNYATAAN

a. Surat permohonan mutasi dari PNS yang bersangkutan:

Yth. Menteri Kesehatan RI

c.q. Sekretaris Jenderal
di
Jakarta

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………
Jabatan saat ini : …………………………………………………
Unit Kerja Asal : …………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………
Unit Kerja Tujuan : …………………………………………………

Dengan ini menyampaikan permohonan mutasi/pindah internal di lingkungan

Kementerian Kesehatan dengan alasan ……………………………………….....

Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan berkas yang

diunggah melalui SILK ARSIP Kepegawaian.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
lampirkan/berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi/Tim Penilai Kinerja untuk
membatalkan permohonan mutasi/pindah tersebut.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

…………..,…………………

Meterai Rp.10.000

…………………………......
NIP.
b. Surat pernyataan persetujuan dari Pimpinan unit kerja asal:

LOGO / KOP SURAT

Nomor : …………………………..
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada:
Perihal : Persetujuan Mutasi Yth. Menteri Kesehatan RI
c.q. Sekretaris Jenderal
di
Jakarta

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan Saudara/i:
Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Pangkat/Golongan : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Unit Kerja : .................................................................................................

Untuk mengajukan mutasi dari ……....…….. ke ………....…. dengan alasan

…………… maka dengan ini kami menyatakan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan
yang bersangkutan mengikuti seleksi mutasi dan mengajukan proses mutasi.
Bersama ini kami sampaikan bahwa proses mutasi yang bersangkutan tidak berdampak
pada pelayanan dan target unit kerja dengan memperhatikan bezetting pegawai dengan
pemenuhan kebutuhan sudah lebih dari 50%.
Selanjutnya kepada yang bersangkutan tetap melaksanakan pekerjaan sehari-hari sebelum
ada keputusan pengangkatan pada unit kerja yang baru.

………,…………....................
Jabatan Pimpinan unit kerja

…………………......................
NIP.
c. Surat keterangan tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman
disiplin dari Pejabat yang membidangi kepegawaian minimal setingkat JPT
Pratama (eselon II) unit kerja asal:

LOGO / KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES ATAU
MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................

NIP : .......................................................................

Pangkat/Gol : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Unit Kerja : .......................................................................

Menyatakan bahwa

Nama : .......................................................................

NIP : .......................................................................

Pangkat/Gol : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Unit Kerja : .......................................................................

tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman disiplin sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

......................., .........................
Yang membuat pernyataan,

………………………………..….

NIP.
d. Surat keterangan tidak pernah/sedang menjalani hukuman pidana yang
berkekuatan hukum tetap dari Pejabat yang membidangi kepegawaian minimal
setingkat JPT Pratama (eselon II) unit kerja asal:

LOGO / KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DITAHAN KARENA MENJADI TERSANGKA TINDAK
PIDANA DAN/ATAU MENJALANI HUKUMAN PIDANA YANG
BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...........................................................................

NIP : ..........................................................................
Pangkat/Gol : ..........................................................................

Jabatan : ..........................................................................

Unit Kerja : …...…................................................................

Menyatakan bahwa
Nama : ..........................................................................

NIP : ..........................................................................

Pangkat/Gol : ..........................................................................

Jabatan : ..........................................................................

Unit Kerja : ..........................................................................

tidak sedang ditahan karena menjadi tersangka tindak pidana dan/atau menjalani
hukuman pidana yang berkekuatan hukum tetap.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
...............,.................................
Yang membuat pernyataan,

..................................................
NIP.
e. Surat keterangan sedang menjalankan tugas belajar atau wajib tugas pasca
menyelesaikan tugas belajar atau ikatan dinas dari Pejabat yang membidangi
kepegawaian minimal setingkat JPT Pratama (eselon II) unit kerja asal.

LOGO / KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANKAN TUGAS BELAJAR
ATAU WAJIB TUGAS PASCA MENYELESAIKAN TUGAS BELAJAR
ATAU IKATAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................

NIP : .............................................................................

Pangkat/Gol : .............................................................................

Jabatan : .............................................................................

Unit Kerja : .............................................................................

Menyatakan bahwa

Nama : .............................................................................

NIP : .............................................................................

Pangkat/Gol : .............................................................................

Jabatan : .............................................................................

Unit Kerja : .............................................................................

tidak sedang menjalankan tugas belajar atau wajib tugas pasca menyelesaikan
tugas belajar atau ikatan dinas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
...............,..................................
Yang membuat pernyataan,

..................................................
NIP.
f. Persetujuan suami/istri PNS yang bersangkutan.

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................................

NIK : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Pekerjaan : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan/memberikan persetujuan sepenuhnya kepada

suami/istri *) saya

Nama : .......................................................................................

NIP : .......................................................................................

Pangkat/Gol : .......................................................................................

Jabatan : .......................................................................................

Unit Kerja : .......................................................................................

Untuk mengikuti seleksi mutasi internal di lingkungan Kementerian Kesehatan dan

menyetujui perpindahan suami/istri *) saya jika dinyatakan lulus seleksi.
Demikian persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……..,......………………….

Meterai Rp.10.000

……….....…………………
NIP.

Catatan :
*) Coret salah
g. Surat pernyataan bebas narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif
lainnya.

SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT
ADIKTIF LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................................

NIP : .......................................................................................

Pangkat/Gol : .......................................................................................

Jabatan : .......................................................................................

Unit Kerja : .......................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bahwa saya tidak pernah menggunakan atau
terlibat dalam penyalahgunaan narkoba, psikotropika, prekursor dan zak adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

…….., ……………….......….

Meterai Rp.10.000

……………......……………
NIP.