KOP SURAT RESMI

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................
NIP/NUPTK : .............................................................................................
Pangkat/Gol : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Unit Kerja : .............................................................................................

Memberikan izin kepada:

Nama : .............................................................................................
NIP/NUPTK : .............................................................................................
Pangkat/Gol : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Status Kepegawaian : …………………………………………………………….

Untuk mengikuti seleksi Calon Pengajar Praktik Guru Penggerak Program

Pendidikan Guru Penggerak Angkatan … (MOHON DIISI SESUAI DENGAN
ANGKATAN PGP YANG DIIKUTI) dan apabila dinyatakan lulus menjadi
Pengajar Praktik Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta
pembekalan sebelum menjadi Pengajar Praktik Guru Penggerak sesuai
dengan jadwal yang ditentukan,
2. memberikan Surat Tugas dari lembaga dan izin untuk melaksanakan
rangkaian tugas setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi,
3. memberikan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan tugas sebagai
Pengajar Praktik Guru Penggerak yakni melakukan kunjungan ke tempat
mengajar Calon Guru Penggerak untuk melakukan pendampingan dan
 memandu lokakarya Calon Guru Penggerak setiap bulan selama 6
(enam) bulan dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas pada lembaga
asal seperti biasa.
4. selama bertugas menjadi Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak,
berkomitmen untuk berusaha tidak memindahtugaskan yang
bersangkutan ke luar kabupaten.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ...........................

(Diberi tanda tangan basah & cap instansi)

(Disi dengan Nama Atasan)