SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama DODI MURODI

: ………………………………………………………………………………………………………
NIK 3173051404740002
: ………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir JAKARTA, 14 APRIL 1974
: ………………………………………………………………………………………………………
Alamat JL. KEBON JERUK NO. 1 GG. PRAMUKA II RT. 003/09
: ………………………………………………………………………………………………………
KEL. KEBON JERUK KEC. KEBON JERUK JAKARTA BARAT
: ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
: ………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan semua
data-data dan dokumen permohonan yang saya lampirkan dalam permohonan akta
kematian ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

26 APRIL 2019
Jakarta,………………………………
Saksi I Saya yang menyatakan

HENDRA SUKARYA
…………………………….
Saksi II
DODI MURODI

ANDI ARISYANDI
……………………………..
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama DODI MURODI

: ………………………………………………………………………………………………………
NIK 3173051404740002
: ………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir JAKARTA, 14 APRIL 1974
: ………………………………………………………………………………………………………
Alamat JL. KEBON JERUK NO. 1 GG. PRAMUKA II RT. 003/09
: ………………………………………………………………………………………………………
KEL. KEBON JERUK KEC. KEBON JERUK JAKARTA BARAT
: ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
: ………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama Bapak saya yang tertera di Kartu Keluarga
H. SANUSI
……………………dan H. SANUSI Merupakan orang yang
yang tertera di E-KTP …………………
sama dan saya ingin mencantumkan nama yang tertera di Akte Kematian sesuai
dengan nama yang tertera di Kartu Keluarga. Apabila di kemudian hari data akta
kematian tersebut ada perubahan saya bersedia melalui proses pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan pertauran perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

26 APRIL
Jakarta, 2019
…………………………

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………..)
DODI MURODI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama DODI MURODI

: ………………………………………………………………………………………………………
NIK 3173051404740002
: ………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir JAKARTA, 14 APRIL 1974
: ………………………………………………………………………………………………………
Alamat JL. KEBON JERUK NO. 1 GG. PRAMUKA II RT. 003/09
: ………………………………………………………………………………………………………
KEL. KEBON JERUK KEC. KEBON JERUK JAKARTA BARAT
: ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
: ………………………………………………………………………………………………………

1. Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Almarhum Bapak saya

yang bernama H. SANUSI benar tidak memiliki akta kelahiran dan almarhumah
merupakan anak seorang ibu yang bernama Hj. MUHIMAH anak kesatu
(Pertama).

2. Dengan ini menyatakan bahwa Bapak saya Almarhum H. SANUSI menikah

dengan Ibu saya TIHANAH menikah secara Agama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut menurut
hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

26 APRIL 2019
Jakarta, …………………..

Yang Membuat Pernyataan

DODI MURODI
( …………………………… )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HIDAYATULLOH
NIK : 3173051111600006
Tempat/Tgl. Lahir : JAKARTA, 11 NOVEMBER 1960
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. KEBON JERUK GG. PRAMUKA II/54 RT. 003/009
KELURAHAN KEBON JERUK KECAMATAN KEBON JERUK
JAKARTA BARAT
Memberi Kuasa kepada :

Nama :
MASROPIH
NIK 3173050602750007
:
Tempat/Tgl. Lahir :
JAKARTA, 06 FEBRUARI 1975
Jenis Kelamin :
LAKI-LAKI
Alamat :
JL. KEBON JERUK NO. 18 GG. PRAMUKA I RT. 003/009
KELURAHAN KEBON JERUK KECAMATAN KEBON JERUK
JAKARTA BARAT
Untuk mengurus pembuatan Akta Kematian atas nama ibu saya :

Nama : H. SANUSI (Alm)

NIK : 3173055201440001
Tempat/Tgl. Lahir : JAKARTA, 12 JANUARI 1944
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. KEBON JERUK GG. PRAMUKA II/54 RT. 003/009
KELURAHAN KEBON JERUK KECAMATAN KEBON JERUK
JAKARTA BARAT

Surat Kuasa ini saya buat untu melengkapi persyaratan proses pembuatan akta
kematian di Kantor Suku Dinas Kependudukan dan pencatatan sipil Jakarta
Barat.

Jakarta, 23 April 2019

Yang Memberi Kuasa Yang diberi Kuasa

( HIDAYATULLOH ) ( MASROPIH )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama DODI MURODI

: ………………………………………………………………………………………………………
NIK 3173051404740002
: ………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir JAKARTA, 14 APRIL 1974
: ………………………………………………………………………………………………………
Alamat JL. KEBON JERUK NO. 1 GG. PRAMUKA II RT. 003/09
: ………………………………………………………………………………………………………
KEL. KEBON JERUK KEC. KEBON JERUK JAKARTA BARAT
: ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
: ………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama Almarhum Bapak saya H. SANUSI ditulis
sesuai dengan Kartu Keluarga (KK) dan E-KTP. Apabila di kemudian hari data Akte
Kematian tersebut terdapat perubahan, saya bersedia melalui proses pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut menurut
hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

26 APRIL
Jakarta, 2019
……………………………..

Yang Membuat Pernyataan

DODI(MURODI
…………………………… )