Nama : ...........................................................................................................
.
NIP : ...........................................................................................................
.
Pangkat, Golongan Ruang : ...........................................................................................................
.
Jabatan : ...........................................................................................................
.
Unit Kerja : ...........................................................................................................
.
Nama : ...........................................................................................................
.
NIP : ...........................................................................................................
.
Pangkat, Golongan Ruang : ...........................................................................................................
.
Jabatan : ...........................................................................................................
.
Unit Kerja : ...........................................................................................................
.
adalah benar telah memiliki ijazah jenjang pendidikan .............................. dengan Program
Studi ............................................................................... pada ................................................. (isi
dengan Perguruan Tinggi/ Universitas) yang diperoleh pada tanggal ...............................
Demikian keterangan ini dibuat sebagai Surat Keterangan Pengganti Izin Belajar dengan sebenar-
benarnya, guna dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
( ........................................................... )
NIP.