Anda di halaman 1dari 2

Format

Surat Keterangan Pengganti Izin Belajar


Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................................
.
NIP : ...........................................................................................................
.
Pangkat, Golongan Ruang : ...........................................................................................................
.
Jabatan : ...........................................................................................................
.
Unit Kerja : ...........................................................................................................
.

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut:

Nama : ...........................................................................................................
.
NIP : ...........................................................................................................
.
Pangkat, Golongan Ruang : ...........................................................................................................
.
Jabatan : ...........................................................................................................
.
Unit Kerja : ...........................................................................................................
.

adalah benar telah memiliki ijazah jenjang pendidikan .............................. dengan Program
Studi ............................................................................... pada ................................................. (isi
dengan Perguruan Tinggi/ Universitas) yang diperoleh pada tanggal ...............................

Demikian keterangan ini dibuat sebagai Surat Keterangan Pengganti Izin Belajar dengan sebenar-
benarnya, guna dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ....... November 2016


Sekretaris Unit Organisasi atau Kepala
Biro/ Pusat – Sekretariat Jenderal,

( ........................................................... )
NIP.

Anda mungkin juga menyukai