KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Pengkat, golongan/ruang : .............................................................................................
Jabatan fungsional : .............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................................
Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum karena tindak pidana kejahatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagai
syarat mengikuti seleksi Tenaga Kesehatan Teladan di Fasilitas Kesehatan Puskesmas. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengganti seluruh
kerugian dan bersedia
dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Serang , _____________________
________________