SURAT KETERANGAN

KEANGGOTAAN FKPM / POKDARKAMTIBMAS

(Registrasi Ulang Keanggotaan)

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing menerangkan bahwa :

Nama :
.....................................................................................................
NIK :
.....................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :
.....................................................................................................
Alamat :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Agama : .....................................................................................................
Nomor HP/WA : .....................................................................................................
Keahlian/Skill : .....................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa ...................................
Kecamatan ................................... Kabupaten Majalengka.
Yang bersangkutan mengajukan diri dan bersedia menjadi Anggota Pokdarkamtibmas dengan persyaratan :
1. Menyerahkan Pas Foto berlatar merah (3x4 2 lembar) berpakaian kemeja putih dan Foto copy KTP 2
lembar termasuk anggota baru.
2. Bersedia mentaati AD/ART/Tata Tertib/SOP dan Kemitraan serta wajib memahami Tugas FKPM /
Pokdarkamtibmas.
3. Bersedia bekerja Sukarela dan Swadaya serta bekerja untuk Pokdarkamtibmas dan bersedia menjadi
Awak Siskamling dilingkungannya sebagai Motivator Kamtibmas.
4. Bersedia dicabut keanggotaannya apabila dinyatakan melakukan pelanggaran.
5. Yang bersangkutan tidak sedang terikat dengan Pengurus Ormas/LSM atau Partai Politik manapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan laporan.
..............................., ....................2021
Yang Bersangkutan,

Pas Foto
4x6

.............................................

Kepala Desa : ........................................ Menyetujui :

Kecamatan : ........................................ Kanit Binmas Polsek ............................................
Nomor Registrasi : ................................. No. Urut Registrasi : ...........................................

........................................................ .............................................
Tanda tangan dan cap Kepala Desa ybs ................... NRP .....................................

Catatan :
Setiap anggota yang sudah punya KTA atau SURAT KETERANGAN wajib meregistrasi ulang keanggotaanya dan
diketahui oleh Kanit Binmas Polsek ybs sebagai bahan laporan. Anggota Baru yang belum punya KTA diberikan
SURAT KETERANGAN SEMENTARA oleh Ketua Pokdarkamtibmas Resor/Sektor dan diketahui oleh Kanit
Binmas Polseknya.
Bagi Anggota yang tidak melakukan Registrasi Ulang Keanggotaan tidak diperkenankan memakai seragam
Pokdarkamtibmas atau Atribut Pokdarkamtibmas dan khusus untuk Atribut dikeluarkan dan diperoleh dari Pengurus
Pokdarkamtibmas Resor Majalengka.