SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA DAN PENGURUS

ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………..........................

NIP : ………………………………………..........................
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………….........................
Jabatan : ……………………………………….........................
Instansi : ……………………………………….........................
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………..........................
Agama : ………………………………………..........................
Jenis kelamin : ………………………………………..........................
Pendidikan terakhir : ………………………………………..........................
Alamat lengkap rumah : ………………………………………..........................
………………………………………...........................
Kab/Kota : …………………………..........................
Provinsi : …………………………….........................
KodePos : …………………………..........................
Nomor telepon : Rumah: ……………………………...........................
Hp: …………………………………..........................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat
sebagai anggota dan pengurus organisasi terlarang, tindakan kriminal dan terorisme
seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat mengikuti seleksi Pengisian Jabatan Calon Kepala
Badan Tenaga Nuklir Nasional.

Jakarta, ………………………….

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

............................................
NIP: