SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………..………………………………
Alamat Rumah : ....……………………………………..………………………………
.………………………………………..………………………………
Telepon/HP : ………………………………………..………………………………
E-mail : ……………………………………………..…………………………
Nomor STRA : ……………………………………………..…………………………
Masa Berlaku STRA sampai : ………………………………………...…… (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama fasilitas kefarmasian : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

……………………, ………………. 20…..

Yang membuat penyataan

Meterai
10000

…………………
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN
KEFARMASIAN/FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Nama fasilitas kefarmasian : .........................................................................................................
Alamat fasilitas kefarmasian : .........................................................................................................
Telepon/HP : ………………………………………..………………………………
E-mail : ……………………………………………..…………………………

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………..………………………………
Alamat Rumah : ....……………………………………..………………………………
.………………………………………..………………………………
Telepon/HP : ………………………………………..………………………………
E-mail : ……………………………………………..…………………………
Nomor STRA : ……………………………………………..…………………………
Masa Berlaku STRA sampai : ………………………………………...…… (tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Apoteker di fasilitas yang saya pimpin.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

……………………, ………………. 20…..

Yang membuat keterangan

…………………
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Nama Instansi/Fasilitas : .........................................................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : .........................................................................................................
Telepon/HP : ………………………………………..………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………..………………………………
Alamat Rumah : ....……………………………………..………………………………
.………………………………………..………………………………
Telepon/HP : ………………………………………..………………………………
E-mail : ……………………………………………..…………………………
Nomor STRA : ……………………………………………..…………………………
Masa Berlaku STRA sampai : ………………………………………...…… (tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama fasilitas kefarmasian : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................

Demikianlah Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

……………………, ………………. 20…..

Yang membuat

…………………