SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk sediaaan Kekuatan/Potensi Jumlah

Narkotika Obat (angka dan
huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik)*
Alamat Sarana :
Delitua,
Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker:
No. SIPA:
Catt: *) coret yang tidak perlu

 Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika

 Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangka
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk sediaaan Kekuatan/Potensi Jumlah

Psikotropika Obat (angka dan
huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :
(Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik)*
Alamat Sarana :
Delitua,
Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker :
No. SIPA :

Catt: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

 SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/PREKURSOR FARMASI*
Nomor : .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada :
Nama Distributor : ..........
Alamat : ..........
Telp : ..........
dengan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* yang dipesan adalah :
(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk
angka dan huruf, isi kemasan)

Nama Obat Bentuk Kekuatan/Potensi Jumlah Isi

sediaaan Obat (angka dan Kemasan
huruf)

Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Delitua,
Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker :
No. SIPA :
Catt: Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 KARTU STOK OBAT
APOTIK DHDT
Jalan Besar Delitua No. 77 Deli Tua Deli Serdang
SIA No. 345/10/BPPT/V/2018
Apoteker : Parhan, S.Farm.,Apt
No.SP : KP:.23.1.10.0810
Nama Produk :
Kode Produk :

Masuk Keluar
Ex. No. Sisa Paraf
No. Tanggal dari Jumlah Ke Jumlah date bacth

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15