LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN PSIKOTROPIKA (OKT)

Tahun :
NAMA APOTEK :
No. SIA :
ALAMAT :
TELEPON :

Pemasukan Pengeluaran Sisa Akhir

No. Nama Sediaan Jadi OKT Satuan Persediaan Awal Keterangan
Dari Jumlah Kepada Jumlah Tahun

Sungai Lilin,
Apoteker Pengelola Apotek

M. Rizki Said, S.Farm., Apt

SIPA.
 LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN BAKU NARKOTIKA

NAMA APOTEK : BULAN :

NO. SIA : TAHUN :
ALAMAT :
TELEPON :

JUMLAH PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN

PERSEDIAAN JUMLAH PERSEDIAAN
NO NAMA BAHAN BAKU SATUAN UNTUK KETERANGAN
AWAL BULAN TANGGAL DARI JUMLAH KESELURUHAN JUMLAH AKHIR BULAN
RESEP LAIN-LAIN

Sungai Lilin, ..
Apoteker Pengelola Apotek

M. Rizki Said, S.Farm., Apt

SIPA.
 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN MORPHIN & PETHIDIN

NAMA APOTEK :
NO. SIA :
ALAMAT :
TELEPON :

RESEP PASIEN
NO NAMA NARKOTIKA SATUAN NOMOR TANGGAL JUMLAH
NAMA ALAMAT
TANGGAL PENYERAHAN

Sungai Lilin,
Apoteker Pengelola Apotek

M. Rizki Said, S.Farm., Apt

SIPA.
 BULAN :
TAHUN :

DOKTER
KETERANGAN
NAMA ALAMAT SPESIALIS

in, ..
Apoteker Pengelola Apotek

M. Rizki Said, S.Farm., Apt

SIPA.