APOTEK K-24 MATRAMAN

BULAN : Jl. Raya Matraman No. 34-36, Jakarta Timur

Telp/Fax : (021) 8565002
TAHUN : APA : Rifqiy Amelia Amini, S.Farm.,Apt
SIPA : ###
SIA : ###

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT ( MESO)

INFORMASI PASIEN INFORMASI OBAT
Riway
Nama
KTD/ESO at
Pemberian Pelapor
NO Nama Jenis Nama Bentuk No Obat KTD/
Usia ESO
Pasien Kelamin Obat Sediaan Bets Lain
Tgl Tgl Deskri Tgl Tgl Kesud
Cara Dosis
Awal akhir psi Awal Akhir ahan

....................... , ......................................
APA
.....................................................
 APOTEK K-24 MATRAMAN
BULAN : Jl. Raya Matraman No. 34-36, Jakarta Timur
TAHUN : Telp/Fax : (021) 8565002
APA : Rifqiy Amelia Amini, S.Farm.,Apt
SIPA : ###
SIA : ###
LAPORAN HARIAN NARKOTIKA
NAMA BARANG :....................................
PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK
TGL PBF JUMLAH TGL NO JMLH NAMA ALAMAT PASIEN DOKTER ALAMAT
RESEP PASIEN DOKTER

Supervisi APA,

..............................
 APOTEK K-24 MATRAMAN
BULAN : Jl. Raya Matraman No. 34-36, Jakarta Timur
Telp/Fax : (021) 8565002
TAHUN : APA : Rifqiy Amelia Amini, S.Farm.,Apt
SIPA : ###
SIA : ###

LAPORAN HARIAN PSIKOTROPIKA

NAMA BARANG :....................................
PEMASUKAN PENGELUARAN SISA STOK
TGL PBF JUMLAH TGL NO JMLH NAMA ALAMAT PASIEN DOKTER ALAMAT
RESEP PASIEN DOKTER

Supervisi APA,

.......................................
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................
Telepon : ......................................................................................
Dengan narkotika yang dipesan adalah:

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ......................................................................................
Alamat Sarana : ......................................................................................
................................... , ........................ 20.......
Catatan : Pemesan
Satu Surat Pesanan Narkotika hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, dosis, jumlah
Dalam angka dan huruf
(.................................................)
No.SIK/SIPA/NIP :
 APOTEK K-24 MATRAMAN
Jl. Raya Matraman No. 34-36, Jakarta Timur
BULAN : Telp/Fax : (021) 8565002
TAHUN : APA : Rifqiy Amelia Amini, S.Farm.,Apt
SIPA : ###
SIA : ###

BUKU PENCATATAN PENJUALAN RESEP

No Tanggal Nama Pasien Nama Obat Jumlah Obat Nama Dokter Rupiah