Standar Prosedur Operasional

Pelayanan Informasi Obat

Nama STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Halaman 1 dari 1

Sarana Pelayanan PELAYANAN INFORMASI OBAT No..……………………
............................... Tanggal berlaku
BAGIAN SEKSI …………………….......
…………………… ………………….
Disusun oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh Mengganti No.
…………………….. ……………………........ ……….....……………. ………………...............
Tanggal................... Tanggal.......................... Tanggal..................... Tanggal........................

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh Apoteker untuk memberikan
informasi dan konsultasi secara akurat, tidak bias, faktual, terkini, mudah dimengerti, etis dan bijaksana

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker /Kepala Ruang Farmasi di Puskesmas/Rumah Sakit ............

3. PROSEDUR
a. Memberikan informasi kepada pasien berdasarkan resep atau catatan pengobatan pasien (patient
medication record) atau kondisi kesehatan pasien baik lisan maupun tertulis
b. Melakukan penelusuran literatur bila diperlukan, secara sistematis untuk memberikan informasi
c. Menjawab pertanyaan pasien dengan jelas dan mudah dimengerti, tidak bias, etis dan bijaksana baik
secara lisan maupun tertulis
d. Hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien :
1) Jumlah, jenis dan kegunaan masing-masing obat
2) Bagaimana cara pemakaian masing-masing obat yang meliputi : bagaimana cara memakai obat,
kapan harus mengkonsumsi/menggunakan obat, seberapa banyak/dosis dikonsumsi sebelumnya,
waktu sebelum atau sesudah makan, frekuensi penggunaan obat/rentang jam penggunaan
3) Bagaimana cara menggunakan peralatan kesehatan
4) Peringatan atau efek samping obat
5) Bagaimana mengatasi jika terjadi masalah efek samping obat
6) Tata cara penyimpanan obat
7) Pentingnya kepatuhan penggunaan obat
e. Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, dan lain-lain)
f. Mendokumentasikan setiap kegiatan pelayanan informasi obat

Disusun oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

 Formulir Pelayanan Informasi Obat

No. …..... Tanggal : ................................................... Waktu : …… Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama .............................................................................. No. Telp.
……………………………………
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan ( )*

2. Data Pasien
Umur : …….tahun; Tinggi : ….... cm; Berat : ………kg; Jenis kelamin : Laki- laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak )*

3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
Jenis Pertanyaan:
 Identifikasi Obat  Stabilitas  Farmakokinetika
 Interaksi Obat  Dosis  Farmakodinamika
 Harga Obat  Keracunan  Ketersediaan Obat
 Kontra Indikasi  Efek Samping Obat  Lain-lain
 Cara Pemakaian  Penggunaan …………………..
Terapeutik
4. Jawaban
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
5. Referensi
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*
Apoteker yang menjawab : …………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………… Waktu : ………………………………….
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE …………….

Puskesmas/Rumah Sakit :………………

Hari/Tgl :…………........

INFORMASI YANG DIBERIKAN

NAMA
NO UMUR POLI Dx PENUNJANG Petugas

KONTRAINDIKASI
PASIEN

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

DOSIS

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1

8
 9

10

11

Dst..

Catatan:
- Kolom (2) : diisi dengan nama pasien rawat jalan
- Kolom (3) : diisi dengan umur pasien
- Kolom (4) : diisi dengan asal poliklinik
- Kolom (5) : diisi dengan diagnosis pasien
- Kolom (6) : diisi dengan pemeriksaan penunjang pasien (misal pemeriksaan lab)
- Kolom (7) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang nama obat
- Kolom (8) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang jenis sediaan
- Kolom (9) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang dosis obat
- Kolom (10) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang cara pemakaian obat
- Kolom (11) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang cara penyimpanan
- Kolom (12) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang indikasi obat
- Kolom (13) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang kontraindikasi obat
- Kolom (14) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang stabilitas
- Kolom (15) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang efek samping
- Kolom (16) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang interaksi
- Kolom (17) : diisi dengan tanda (√) bila diberi informasi tentang hal lain
- Kolom (18) : diisi dengan nama dan paraf petugas farmasi
 Form. PMR
CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama/No.Reg. : Pekerjaan :
Alamat : Jenis Kelamin & Umur :
No. Telp/HP : TB/BB/Gol. Darah :

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian)
 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

1. PENDERITA

Nama (Singkatan): Umur : Suku : Berat Badan: Pekerjaan:

............................................ ............ ................... .................... .................................................

Kelamin (beri tanda X): Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama:

.... Pria .... Sembuh
.... Wanita : .... Meninggal
.... Hamil .... Sembuh dengan gejala sisa
.... Tidak hamil .... Belum sembuh
.... Tidak tahu .... Tidak tahu

Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X)

.... Gangguan ginjal .... Kondisi medis lainnya

.... Gangguan hati .... Faktor industri, pertanian, kimia
.... Alergi .... Lain-lain

2. EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk/manifestasi ESO yang terjadi: Saat/tanggal mula terjadi: Kesudahan ESO (beri tanda X)
Tanggal : ...............................
.... Sembuh
.... Meninggal
.... Sembuh dengan gejala sisa
.... Belum sembuh
.... Tidak tahu

Riwayat ESO yang pernah dialami :

7
3. OBAT
Nama Beri Tanda X Pemberian
(Nama Dagang Bentuk untuk Obat yang Cara Dosis/ Tgl. Mula Tgl.
No. Bets Indikasi Penggunaan
/Generik/ Sediaan Dicurigai Waktu Akhir
Pabrik/IF)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Keterangan Tambahan Data Laboratorium (bila ada)

(misal: kecepatan timbulnya ESO, reaksi setelah obat
dihentikan, pengobatan yang diberikan u/ mengatasi
ESO)

8
Tgl Pemeriksaan:

.................., tgl ........................................ 20....

Tanda tangan pelapor,

(......................................)

9
ALGORITMA NARANJO
No. Pertanyaan Skala

Ya Tidak Tidak
Diketahui

1 Apakah ada laporan ESO yang serupa? 1 0 0

2 Apakah ESO terjadi setelah pemberian obat yang dicurigai 2 -1 0

3 Apakah ESO membaik setelah obat dihentikan atau obat 1 0 0

antagonis khusus diberikan?
4 Apakah ESO terjadi berulang setelah obat diberikan kembali? 2 -1 0

5 Apakah ada alternatif penyebab yang dapat menjelaskan -1 2 0

kemungkinan ESO?
6 Apakah ESO muncul kembali ketika plasebo diberikan? -1 1 0

7 Apakahobat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau 1 0 0

cairan tubuh lainnya dengan konsentrasi yang toksik?
8 Apakah ESO bertambah parah ketika dosis obat ditingkatkan 1 0 0
atau bertambah ringan ketika dosis diturunkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami ESO yang sama atau dengan 1 0 0
obat sejenis sebelumnya?
10 Apakah ESO dapat dikonfirmasi dengan bukti yang obyektif 1 0 0

SKOR

TOTAL SKOR

NARANJO PROBABILITY SCALE:

9+ = Highly probable
5-8 = Probable
1-4 = Possible
0 = Doubtful

10
11