KARTU STOK OBAT PUSKESMAS SULAA

NAMA SEDIAAN :
KEMASAN :

TERIMA DARI/ SISA STOK/

TANGGAL NO.BACTH TGL.EXP JUMLAH JUMLAH TAB KETERANGAN
KELUAR KEPADA SATUAN/TAB
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :………………………… Perawatan/Non Perawatan: ………………………

Kabupaten/Kota :…………………………
Propinsi :………………………..
Laporan Bulan/Tahun : ………………/ tahun …………………

Jenis Pelayanan Resep

NO Tanggal Konseling Informasi Obat
Rawat Jalan Rawat Inap

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL N
……………………..,………….20…….
Yang Melaporkan Mengetahui,
Pengelola Obat Kepala Puskesmas

…………………………………… ……………………………………
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE .......................

Puskesmas : SULAA
Hari/Tgl :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
No NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUNJANG

SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PETUGAS

18
 PEMERINTAH KOTA BAU BAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAA KECAMATAN BETOAMBARI
JL. DAYANU IKHSANUDIN KOMPLEX BTN WANABAKTI

LAMPIRAN DAFTAR OBAT KADALUARSA /EXPIRE / RUSAK

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN (RP) JUMLAH HARGA (RP) NO. BATCH THN EXPIRE PABRIK

1 ORALIT SASE 100 317 31700 1201001 03 2016 INDOFARMA

2 RANITIDIN INJ AMP 70 1340 93800 304552 04 2016 PT HEXPRAM JAYA

3 THIAMIN TABLET 1000 85 85000 E 110743 B 05 2016 KIMIA FARMA

4 PIRIDOKSIN 9VIT B6) TABLET 2000 19 38000 611326 05 2016 MEF

5 VIT C50 TABLET 1000 105 105000 C130269 B 03 2016 KIMIA FARMA

6 ERGOTAMIN CAFEIN TABLET 200 149 29800 C130290 B 03 2016 KIMIA FARMA

7 RIVANOL BTL 2 4659 9318 8104013 05 2016 AFI FARMA

8 FOLID ACID TABLET 300 52 15600 682905132 06 2016 MARIN LIZA FARMASI

9 ALBENDAZOL TABLET 180 363 65340 1104004 06 2016 INDOFARMA

10 COTRI PEDIATRIC TABLET 100 79 7900 45336001 07 2016 PHAPROS

11 PHYTOMENADION INJ AMP 30 3754 112620 65382012 07 2016 PHAPROS

12 ERYTROMICYN 250 MG TABLET 240 522 125280 1305014 07 2016 INDOFARMA

13 POVIDON 60 ML BTL 7 3675 25725 073187 W 07 2016 KIMIA FARMA

14 SET INFUS ANAK SET 5 4000 20000 20110720 07 2016 0NIONEX

15 TRAMADOL TABLET 100 363 36300 GA 2520 J 09 2016 KIMIA FARMA

17 ACYCLOVIR CREAM TUBE 25 3300 82500 CB 0638 J 06 2016 KIMIA FARMA

18 THIAMIN TABLET 1000 85 85000 1108004 09 2016 INDOFARMA

19 HCT TABLET 1000 40 40000 I 111408 B 09 2016 KIMIA FARMA

20 AMINOPHYLIN TABLET 100 86 8600 T 044805 10 2016 ERLA

21 AMPICILIN SYR BTL 29 4840 140360 1310-0497 10 2018 NOVAPHARIN

22 LEVOFLOXACIN TABLET 180 581 104580 1305001 11 2016 INDOFARMA

23 CHLOROMPENICOL TTS TELINGA BTL 24 1759 42216 D 0450001 10 2016 ERLA

24 NIFEDIPIN 20 MG TABLET 900 127 114300 L 131500 B 12 2016 KIMIA FARMA

0
JUMLAH Rp 1,387,239

MENGETAHUI BAUBAU, 31 DESEMBER 2016

KEPALA PUSKESMAS SULAA PETUGAS PENGELOLA OBAT

FAHID,S.Sos,M.Mkes WAODE BINAWARTI, AMK

NIP 19651231 198703 1 141 NIP 19870815 201101 2 017
 PEM

PUSKESMAS
JL. DAYANU IKHS

LAMPIRAN BERITA
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
1 Erytromoicin 250 mg Tablet 400
2 Klrompenicol Salep Mata Tube 34
3 Furosemid Tablet 500
4 cholorompenicol 250 mg tablet 100
5 Catopril 12,5 mg Tablet 400
6 Acyclovir Salep 5% Tube 42
7 Ethambutol Tablet 100
8 Paracetamol 100mg Tablet 200
9 Folid Acid Tablet 200
10 MgSO4 40% Vial 20
11 MgSO4 20% Vial 31
12 Nistatin 100.000 IU/g Tablet 100
13 Thiamin(B1) Tablet 1000
14 Pirantel Tablet 100
15 Albendazol 400mg Tablet 120
16 Acyclovir 400mg Tablet 200
17 Vit C50 mg Tablet 900
18 Ibuprofen 200mg Tablet 200
19 Citirizin 10mg Tablet 400
20 Phytomenadion(vit K) Tablet 100
21 Amitriptylin Tablet 100
22 Antasida Tablet 200
23 Alat Suntik 5ml pcs 35
24 Tetrasiklin 500mg Tablet 200
25 Ciproloksasin 500mg Tablet 100
26 Zink Tablet 100

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SULAA

FAHID,S.Sos,M.Mkes
NIP 19651231 198703 1 141
 PEMERINTAH KOTA BAU BAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAA KECAMATAN BETOAMBARI
JL. DAYANU IKHSANUDIN KOMPLEX BTN WANABAKTI

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT-OBATAN

HARGA SATUAN (RP) JUMLAH HARGA (RP) NO. BATCH

522 208,800 HD 1438 J
1680 57,120 054094 W
84 42,000 A 0404 EQ
275 27,500 L 31193 T
69 27,600 1211042
3300 138,600 1309027
330 33,000 D 120511 B
35 7,000 572705134
52 10,400 682402146
2143 42,860 98 J 42
1694 52,514 94 I 42
704 70,400 5371007
85 85,000 1312-1603
318 31,800 1408050
363 43,560 1408050
362 72,400 BN 307013
105 94,500 F 140587 B
121 24,200 1306-02133
190 76,000 18 F 021
698 69,800 463105135
123 12,300 1306003
78 15,600 5549200
1038 36,330 4204003
275 55,000 J13403
290 29,000 185213
521 52,100 1312067

Rp 1,415,384
TI

TAN

THN EXPIRE PABRIK

Jul-17 Kimia Farma
May-17 Kimia Farma
May-17 PT yarind0 Farmatama
0kt-17 Kimia Farma
Feb-17 Indofarma
Sep-17 Indofarma
Apr-17 Kimia Farma
May-17 PT Marin Liza Farmasi
Feb-17 PT Marin Liza Farmasi
Oct-17 PT Otsuka
Sep-17 PT Otsuka
Nov-17 Phapros
Dec-17 Novapharin
Ags-17 Holi Farma
Ags-17 Holi Farma
Jul-17 Hexpharm Jaya
Jun-17 Kimia Farma
Jun-17 Novapharin
Jun-17 PT Pertiwi Agung
Jun-17 PT Marin Liza Farmasi
Sep-17 Indofarma
May-17 Erla
 Jul-17 PT Mitra Rajawali
Oct-17 PT Afi Farma
Oct-17 Hexpharm Jaya
Apr-17 PT Indofarma

BAUBAU, 29 Desember 2017

PETUGAS PENGELOLA OBAT

WAODE BINAWARTI, AMK

NIP 19870815 201101 2 017
 MONITORING PENGGUNAN OBAT GENERIK DI SARANA KESEHATAN TAHUN 2017

RUMAH SAKIT/PUSKESMAS
NAMA RUMAH SAKIT PROPINSI/KAB/KOTA : PUSKESMAS SULAA
ALAMAT : JLN.DAYANU IKHSANUDIN BTN WANABAKTI
STATUS PASIEN : BPJS

NO ITEM OBAT DALAM RESEP

RESE TOTAL ITEM OBAT JUMLAH ITEM % OBAT NAMA OBAT NON GENERIK
P PER LEMBAR RESEP OBAT GENERIK GENERIK=3/2x100
1 3 3 100%
2 5 5 100%
3 3 3 100%
4 4 4 100%
5 4 4 100%
6 2 2 100%
7 3 3 100%
8 5 5 100%
9 4 4 100%
10 3 3 100%
11 4 4 100%
12 3 3 100%
13 2 2 100%
14 3 3 100%
15 2 2 100%
16 5 5 100%
17 3 3 100%
18 4 4 100%
19 3 3 100%
21 3 3 100%
22 5 5 100%
23 1 1 100%
24 3 3 100%
25 5 5 100%
26 3 3 100%
27 3 3 100%
28 4 4 100%
29 3 3 100%
30 2 2 100%
31 3 3 100%
32 3 3 100%
33 3 3 100%
34 4 4 100%
35 4 4 100%
36 4 4 100%
37 3 3 100%
38 6 6 100%
39 4 4 100%
41 2 2 100%
41 4 4 100%
42 5 5 100%
43 2 2 100%
44 3 3 100%
45 4 4 100%
46 2 2 100%
47 3 3 100%
48 4 4 100%
49 5 5 100%
50 3 3 100%
JML 168 168 100%
 MONITORING PENGGUNAN OBAT GENERIK DI SARANA KESEHATAN TAHUN 2017

RUMAH SAKIT/PUSKESMAS
NAMA RUMAH SAKIT PROPINSI/KAB/KOTA : PUSKESMAS SULAA
ALAMAT : JLN.DAYANU IKHSANUDIN BTN WANABAKTI
STATUS PASIEN : UMUM

ITEM OBAT DALAM RESEP

NAMA OBAT NON
NO RESEP TOTAL ITEM OBAT PER JUMLAH ITEM % OBAT GENERIK
LEMBAR RESEP OBAT GENERIK GENERIK=3/2x100
1 2 2 100%
2 4 4 100%
3 6 6 100%
4 4 4 100%
5 4 4 100%
6 1 1 100%
7 4 4 100%
8 5 5 100%
9 4 4 100%
10 4 4 100%
11 4 4 100%
12 3 3 100%
13
14
15
16
17
18
19
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
41
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
JML 45 45 100%
 REKAPITULASI PERESEPAN OBAT DISARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS SULAA

BULAN : JANUARI 2018

NO JENIS UMUM BPJS TOTAL

1 Jumlah Total Lembar R/ 12 50 62
2 Jumlah Total Item Obat Per Lembar R/ 45 168 213
3 Jumlah Total Item Obat Generik 45 168 213

Baubau,
Mengetahui Petugas Pengelola Obat Puskesmas
Kepala Puskesmas Sulaa

FAHID, S.Sos,M.Mkes WAODE BINAWARTI,AMK

NIP.19651231 198703 1 141 NIP.19870815 201101 2 017
 PEMERINTAH KOTA BAU BAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAA KECAMATAN BETOAMBARI
JL. DAYANU IKHSANUDIN KOMPLEX BTN WANABAKTI

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT-OBATAN PKD KADALUARSA /EXPIRE DATE
No.445/

Pada Hari Ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember Tahun D
Kami Yang Bertandatangan Di B

1. Nama : FAHID,S.Sos,M.Mkes
NIP : 19651231 198703 1 141
Jabatan : Kepala Puskesmas Sulaa

2. Nama : WA ODE BINAWARTI,AMK

NIP : 19870815 201101 2 017
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Sulaa
Berdasarkan pemeriksaan obat kadaluarsa/expire date bahwa kami telah
pemusnahan obat-obatan PKD tersebut,
dengan cara dibakar dan ditanam sebagai mana daftar terlampir dan bertemp

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya seban
untuk diketahui sebagai mana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sulaa Petugas Pengelola Oba

FAHID,S.Sos.,M.Mkes WA ODE BINAWARTI,A

NIP.19651231 198703 1 141 NIP.19870815 201101
Mengetahui
Kabid.Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan Kasi. Obat dan Perbeka

DJAINUDIN ISHAK,S.Si.,M.Si.,Apt MUDRIYAN,S.Farm,Apt

NIP.19800520 200502 1 007 NIP. 19860427 201001
 PEMERINTAH KOTA BAU BAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAA KECAMATAN BETOAMBARI
JL. DAYANU IKHSANUDIN KOMPLEX BTN WANABAKTI

BERITA ACARA PENGAMAN/PEMUSNAHAN

SEDIAAN FARMASI DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
No.445/ /1/2018

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Bertempat di Dinas Kesehatan Kota BauBau Jl. Bhakti Abri No.001 Sesuai Dengan Peraturan
Pemerintah No.72 Tahun 1998 Tentang Pengamanan Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan,

Kami Yang Bertandatangan Di Bawah ini:

Nama : WA ODE BINAWARTI,AMK

NIP : 19870815 201101 2 017
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas SulaaDinas Kesehatan Kota BauBau

Dengan disaksikan Oleh :

1. Nama : DJAINUDIN ISHAK,S.Si.,M.Si.,Apt
Nip : 19800520 200502 1 007
Jabatan : Kabid. Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan

2. Nama : MUDRIYAN, S.Farm,Apt

Nip : 19860427201001 1 012
Jabatan : Kasi. Obat dan Perbekalan Kesehatan

3. Nama : FAHID, S.Sos.,M.MKes

Nip : 19651231 198703 1 141
Jabatan : Kepala Puskesmas Sulaa

4. Nama : IIN FITRIANI, S.Farm., Apt

Nip : 19840701 201101 2 017
Jabatan : Apoteker Muda

5. Nama : DINARTI,AMK
Nip : 19841025 201104 2 014
Jabatan : Bendahara Barang

Telah mengamankan / memusnakan barang berupa : Obat / BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
yang tidak memenuhi syarat / tidak terdaftar / mengandung bahan yang dilarang /
kadaluarsa / rusak, sebagaimana tercantum dalm daftar terlampir :
 Daftar Obat Kadaluarsa Puskesmas Sulaa Dinas Kesehatan Kota BauBau Tahun 2017

HARGA JUMLAH THN

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH SATUAN HARGA NO. BATCH
(RP) EXPIRE
(RP)

Erytromoicin 250
1 Tablet 400 522 208,800 HD 1438 J Jul-17
mg

Klrompenicol Salep
2 Tube 34 1680 57,120 054094 W May-17
Mata

3 Furosemid Tablet 500 84 42,000 A 0404 EQ May-17

cholorompenicol
4 tablet 100 275 27,500 L 31193 T 0kt-17
250 mg

5 Catopril 12,5 mg Tablet 400 69 27,600 1211042 Feb-17

6 Acyclovir Salep 5% Tube 42 3300 138,600 1309027 Sep-17

7 Ethambutol Tablet 100 330 33,000 D 120511 B Apr-17

8 Paracetamol 100mg Tablet 200 35 7,000 572705134 May-17

9 Folid Acid Tablet 200 52 10,400 682402146 Feb-17

10 MgSO4 40% Vial 20 2143 42,860 98 J 42 Oct-17

11 MgSO4 20% Vial 31 1694 52,514 94 I 42 Sep-17

12 Nistatin 100.000 Tablet 100 704 70,400 5371007 Nov-17

IU/g

13 Thiamin(B1) Tablet 1000 85 85,000 1312-1603 Dec-17

14 Pirantel Tablet 100 318 31,800 1408050 Ags-17

15 Albendazol 400mg Tablet 120 363 43,560 1408050 Ags-17

16 Acyclovir 400mg Tablet 200 362 72,400 BN 307013 Jul-17

17 Vit C50 mg Tablet 900 105 94,500 F 140587 B Jun-17

18 Ibuprofen 200mg Tablet 200 121 24,200 1306-02133 Jun-17

19 Citirizin 10mg Tablet 400 190 76,000 18 F 021 Jun-17

20 Phytomenadion(vit K Tablet 100 698 69,800 463105135 Jun-17

21 Amitriptylin Tablet 100 123 12,300 1306003 Sep-17

22 Antasida Tablet 200 78 15,600 5549200 May-17

23 Tetrasiklin 500mg Tablet 200 275 55,000 J13403 Oct-17

24 Ciproloksasin Tablet 100 290 29,000 185213 Oct-17

500mg
25 Zink Tablet 100 521 52,100 1312067 Apr-17
Pengamanan / Pemusnahan ini dilakukan dengan cara :

"Pembakaran dan Penguburan"

Demikian Berita Acara ini kami buat sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Berita Acara ini dibuat Rangkap 4 (Empat) dan dikirimkan masing-masing kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau di Baubau;
2. Pertinggal sebagai Arsip;

Baubau, 24 Januari 2018

Saksi-saksi Yang Membuat Berita Acara,

DJAINUDIN ISHAK,S.Si.,M.Si.,Apt WA ODE BINAWARTI,AMK

19800520 200502 1 007 NIP.19870815 201101 2 017

MUDRIYAN, S.Farm,Apt
NIP.19860427201001 1 012

FAHID, S.Sos.,M.MKes
NIP.19651231 198703 1 141

IIN FITRIANI, S.Farm., Apt

NIP.19840701 201101 2 017

DINARTI,AMK
NIP.19841025 201104 2 014
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Baubau

dr.H.EDY NATSIR, M.Mkes

NIP,19640708 199803 1 002
ABAKTI

ARSA /EXPIRE DATE

ulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,

date bahwa kami telah melakukan

terlampir dan bertempat di Puskesms Sulaa.

yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga) rangkap

Petugas Pengelola Obat

WA ODE BINAWARTI,AMK
NIP.19870815 201101 2 017
Kasi. Obat dan Perbekalan Kesehatan

MUDRIYAN,S.Farm,Apt
NIP. 19860427 201001 1 012
 PABRIK

Kimia Farma

Kimia Farma

PT yarind0 Farmatama

Kimia Farma

Indofarma

Indofarma

Kimia Farma

PT Marin Liza Farmasi

PT Marin Liza Farmasi

PT Otsuka

PT Otsuka

Phapros

Novapharin

Holi Farma

Holi Farma

Hexpharm Jaya

Kimia Farma

Novapharin

PT Pertiwi Agung

PT Marin Liza Farmasi

Indofarma

Erla

PT Afi Farma

Hexpharm Jaya
PT Indofarma
ggung jawab.

Berita Acara,

01101 2 017