PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BEJI
Jalan Luwung No. 3 Telpon. (0343)656848, Beji Pasuruan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

NOMOR : BA-PHP/ /424.052/2016

Pada hari ini ............... tanggal ..................................... bulan ............... tahun Dua Ribu Enam
Belas, bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : M. ALYYUDDIN, SKM, M.Kes

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

Nama : DWI HADI PRASETYO

Jabatan : Direktur PT. SAPTA SARI TAMA
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini pihak Kesatu telah melakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan terhadap Pihak Kedua berupa
pekerjaan ; Belanja Obat-obatan / Bahan Gigi Tahun 2016, sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor :
442.1/682/424.052.22/2016 Tanggal ........................ . Dengan hasil pemeriksaan sebagaimana berikut :
Satuan
No Uraian Barang Spesifikasi Barang Qty Hasil Pemeriksaan
Ukuran
Box
1 Asam Mafenamat 68000 Tablet Memenuhi
Tablet
Paracetamol 500
2 Box/ Tablet 66900 Tablet Memenuhi
mg

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka kami menyatakan Hasil Pekerjaan tersebut diatas dapat
DITERIMA dan direkomendasikan untuk diadakan serah terima kepada Pejabat Pembuat Komitmen.
Demikian Berita Acara ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, .............................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yang menyerahkan Pejabat Penerima Pekerjaan Barang/Jasa
PT. SAPTA SARI TAMA

M. ALYYUDDIN, SKM, M.Kes

DWI HADI PRASETYO
NIP. 19810215 200902 1 004
Kepala Cabang

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

MARJUNI
NIP. 19650627 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BEJI
Jalan Luwung No. 3 Telpon. (0343)656848, Beji Pasuruan

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PENGADAAN BARANG)

NOMOR : BA-PB / / 424.052 / 2016

Pada hari ini ............... tanggal ..................................... bulan ............... tahun Dua Ribu Enam
Belas, bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : DWI HADI PRASETYO

Jabatan : Direktur PT SAPTA SARI TAMA
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Penyedia

Nama : dr. UGIK SETYO DARMOKO, Mkes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
Untuk selanjutnya bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang Nomor ; BA-
PHP/1i089989/424.052/2016 Tanggal ....................................., maka sepakat dilakukan serah terima
hasil pekerjaan sebagai berikut ;
1. Pihak Penyedia telah menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada Pihak Pejabat Pembuat Komitmen
yaitu ; Belanja Obat-obatan / Bahan Gigi Tahun 2016, sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor :
442.1/682/424.052.22/2016 Tanggal ..
2. Pihak Pejabat Pembuat Komitmen telah menerima hasil pekerjaan tersebut diatas dengan baik dan
lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, .............................
Yang menyerahkan Pejabat Pembuat Komitmen
PT. SAPTA SARI TAMA Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

DWI HADI PRASETYO dr. H.UGIK SETYO DARMOKO,

Direktur Mkes
NIP. 19710305 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BEJI
Jalan Luwung No. 3 Telpon. (0343)656848, Beji Pasuruan

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (Pengadaan Barang)

Nomor : BA-PB / /424.052/2016

URAIAN HARGA
NO SPESIFIKASI QTY SATUAN JUMLAH
BARANG SATUAN
BOX 166,45 11,318,600
1 Asam Mafenamat 68000 TABLET
TABLET
BOX 129,59 8,669,571
2 Paracetamol 66900 TABLET
TABLET

TOTAL 19,988,171

Terbilang :Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Seratus Tujuh Puluh
Satu Rupiah

Pasuruan, .............................
Yang menyerahkan Pejabat Pembuat Komitmen
PT. SAPTA SARI TAMA Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

DWI HADI PRASETYO dr. H.UGIK SETYO DARMOKO, Mkes

Direktur NIP. 19710305 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BEJI
Jalan Luwung No. 3 Telpon. (0343)656848, Beji Pasuruan

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN (PENGADAAN BARANG)

NOMOR: BA-PP/ /424.052/2016

Pada hari ini ............... tanggal ..................................... bulan ............... tahun Dua Ribu Enam
Belas, bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : dr. UGIK SETYO DARMOKO, Mkes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
Untuk selanjutnya bertindak sebagai pihak yang Menyerahkan Hasil Pekerjaan.

Nama : drg. LIES LIDIA

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kesehatan Kab. Pasuruan
Untuk selanjutnya bertindak sebagai pihak yang Menerima Hasil Pekerjaan.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menyerahkan hasil pekerjaan Belanja Obat-obatan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan Kegiatan Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat Dana Kapitasi
Di Puskesmas Beji tahun 2016 yang dipercayakan kepada PT. SAPTA SARI TAMA yang
beralamatkan di Jl. Topaz no.18 Tlogomas, Lowokwaru- Malang berdasarkan Surat Pesanan (SP)
Nomor : 442.1/682/424.052.22/2016 Tanggal .. kepada Pengguna Anggaran (PA)
dengan kondisi sesuai dengan ketentuan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ............................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

dr. H.UGIK SETYO DARMOKO, Mkes drg. LIES LIDIA

NIP. 19710305 200212 1 002 NIP. 19620428 198901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BEJI
Jalan Luwung No. 3 Telpon. (0343)656848, Beji Pasuruan

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR: BA-STB/ /424.052/2016

Pada hari ini ............... tanggal ..................................... bulan ............... tahun Dua Ribu Enam
Belas, bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : drg. LIES LIDIA

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Pasuruan
Untuk selanjutnya bertindak sebagai pihak yang Menyerahkan Barang.

Nama : WIWIN FITRIANA

Jabatan : Pembantu Pengurus dan Penyimpanan Barang
Untuk selanjutnya bertindak sebagai pihak yang Menerima Barang.

Telah menerima barang dari Pengguna Anggaran sesuai Berita Acara Penyerahan Pekerjaan
(Pengadaan Barang) tanggal .............................. ..yang diserahkan PT. Sapta Sari Tama yang
beralamatkan di Jl.Topaz No.18 Tlogomas, Lowokwaru-Malang dalam kondisi baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, .......................................
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Pengurus
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Dan Penyimpan Barang

drg. LIES LIDIA WIWIN FITRIANA

NIP. 19620428 198901 2 002 NIP. 19840723 201101 2 010