Anda di halaman 1dari 2

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ............................. TAHUN ..................................

Nama Faskes :
Alamat :

No Tanggal No Kartu Peserta Nama Peserta L/P Diagnosa Dirujuk Tanda Tangan Pasien
Total Peserta yang berkunjung :
Alamat Peserta yang dirujuk :
KEPALA UPT KESEHATAN
PUSKESMAS KEJAYAN

drg. Endang Zulmaliana


NIP.19670326 199303 2 008

Anda mungkin juga menyukai