DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BLUD CIPANAS

Jalan Pahlawan No.1 Cipanas Cianjur 43253 Telp. (0263) 519371

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2018
PUSKESMAS BLUD CIPANAS
NOMOR : 374 /CIPANAS/BA_Penerimaan/IV/2018
Pada Kamis Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di PUSKESMAS
BLUD CIPANAS kami selaku Panitia Penerima yang bertanda tangan di bawah ini,:
1. Nama : Meita Triwendyarti S.Si.,Apt.
NIP : 19760606 200604 2 025
Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian

2. Nama : Istikomah., Amd.Keb.

NIP : 19710626 199203 2 005
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Cipanas

3. Nama : Hj. Yati Nurhayati

NIP : 197001109 199003 2 002
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Cipanas
Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Penerimaan
terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : PT. GRAHA MEDIKA SURI
Alamat Perusahaan : Jalan Pasir Impun (Ruko Grand Panoramic)
No.1 RT 001 RW 012 Karang Pamulang Mandalajati
Kota Bandung Jawa Barat
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/ /SP/Obat/PL/Cipanas/2018 Tanggal 01
Februari 2018. Dengan jumlah / jenis barang terlampir.
Rencana PENAWARAN
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL
Pengadaan HARGA
1 Cholpheniramine maleat ( CTM ) Tablet 22.500 49,5 1.113.750
2 Dexamethazone 0,5 mg Tablet 22.500 149,6 3.366.000
3 Paracetamol 500 mg Tablet 37.000 137 5.069.000
4 Amoxicillin 500 mg Tablet 37.000 385 14.245.000
5 Paracetamol Syrup Botol 500 3.500 1.750.000
6 Paracetamol Drops Botol 500 8.500 4.250.000
Jumlah total 29.793.750
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI SURAT PESANAN.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap LIMA (5) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PT. GRAHA MEDIKA SURI 1.

Materai 6000
Meita Triwendyarti S.Si.,Apt.
19760606 200604 2 025
SUGENG RIBOWO 2.
DIREKTUR
MENGETAHUI/MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS BLUD CIPANAS Istikomah., Amd.Keb.
19710626 199203 2 005
3.

DEWI RATIH KUSMIATI,,SKM.,M.Kes. NIP. Hj. Yati Nurhayati

19671219 199003 2 002 197001109 199003 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BLUD CIPANAS
Jalan Pahlawan No.1 Cipanas Cianjur 43253 Telp. (0263) 519371

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2018
PUSKESMAS BLUD CIPANAS
NOMOR : 3744 /CIPANAS/BA_Pemeriksa/IV/2018

Pada Kamis Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di PUSKESMAS
BLUD CIPANAS kami selaku Panitia Pemeriksa yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Meita Triwendyarti S.Si.,Apt.
NIP : 19760606 200604 2 025
Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian

2. Nama : Istikomah., Amd.Keb.

NIP : 19710626 199203 2 005
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Cipanas

3. Nama : Hj. Yati Nurhayati

NIP : 197001109 199003 2 002
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Cipanas
Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan
terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : PT. GRAHA MEDIKA SURI
Alamat Perusahaan : Jalan Pasir Impun (Ruko Grand Panoramic)
No.1 RT 001 RW 012 Karang Pamulang Mandalajati
Kota Bandung Jawa Barat
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : : 027/ /SP/Obat/PL/Cipanas/2018 Tanggal 01
Februari 2018. Dengan jumlah / jenis barang terlampir.
Rencana PENAWARAN
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL
Pengadaan HARGA
1 Cholpheniramine maleat ( CTM ) Tablet 22.500 49,5 1.113.750
2 Dexamethazone 0,5 mg Tablet 22.500 149,6 3.366.000
3 Paracetamol 500 mg Tablet 37.000 137 5.069.000
4 Amoxicillin 500 mg Tablet 37.000 385 14.245.000
5 Paracetamol Syrup Botol 500 3.500 1.750.000
6 Paracetamol Drops Botol 500 8.500 4.250.000
Jumlah total 29.793.750
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI SURAT PESANAN.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap LIMA (5) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
PT. GRAHA MEDIKA SURI 1.

Materai 6000
Meita Triwendyarti S.Si.,Apt.
19760606 200604 2 025
SUGENG RIBOWO 2.
DIREKTUR
MENGETAHUI/MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS BLUD CIPANAS Istikomah., Amd.Keb.
19710626 199203 2 005
3.

DEWI RATIH KUSMIATI,SKM.,M.Kes. Hj. Yati Nurhayati

NIP. 19671219 199003 2 002 197001109 199003 2 002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BLUD CIPANAS
Jalan Pahlawan No.1 Cipanas Cianjur 43253 Telp. (0263) 519371