SP MMP Naringgul

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL

Jl. Raya Ratel Gadog Kampung Naringgul, Kec. Naringgul Kab Cianjur, Jawa Barat
SURAT PESANAN
Nomor : 027/263/SP/MMP/Naringgul/2017
Pekerjaan:
Pengadaan Obat Dan Alat Kesehatan
(5.2.2.01.10)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IJUH SUGANDI, Am.Kep.,SKM.
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PUSKESMAS BLUD NARINGGUL
Alamat Kantor : Jl. Raya Ratel Gadog Kampung Naringgul, Kec. Naringgul
Kabupaten Cianjur - Jawa Barat
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada PUSKESMAS BLUD NARINGGUL DINAS
KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR selanjutnya disebut sebagai Pemesan, dengan ini
memerintahkan kepada :
Nama Penyedia : PT. Megah Medika Pharma

Alamat Kantor : Jl. Moch Toha No. 308 C Bandung
Yang dalam hal ini diwakili oleh : PT. MEGAH MEDIKA PHARMA
Jabatan : Kepala Cabang
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam SPK;
3. Waktu penyelesaian selama 28 (Dua puluh delapan) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 28 Desember 2017;
4. Alamat Pemeriksaan Bersama Barang : PUSKESMAS BLUD NARINGGUL
5. Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian tertentu dari
Nilai Kontrak sebelum PPN.
Cianjur, 01 Desember 2017

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL PT. MEGAH MEDIKA PHARMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
IJUH SUGANDI, Am.Kep.,SKM KUSWANTO

NIP. 19730920 199803 1 004 KEPALA CABANG
SP-Halaman 1 dari 6
Lampiran Surat Pesanan

Nomor : 027/2 62/SP/MMP/Naringgul/2017
Tanggal : 01 Desember 2017
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA QTY JML HRG
Pcs
1 CHROMA Balloon Catheter 2 Way Fr.16 11.900,00 110 1.309.000
Pcs
2 CATHY I.V. Cannula 22 9.450,00 120 1.134.000
Pcs
3 CATHY I.V. Cannula 20 9.450,00 180 1.701.000
Pcs
4 CATHY I.V. Cannula 18 9.450,00 300 2.835.000
Pcs
5 Disp Syringe 50cc KIMSMED 3.545,00 50 177.273
Pair
MEDICDENT Sterile Powdered Latex Surgical Gloves
Pair
7 7 4.545,00 300 1.363.500
Pair
8 7,5 4.545,00 300 1.363.500
Box
9 6,5 4.545,00 300 1.363.500
SUB
TOTAL 12.088.573
PPN
(10%) 1.208.857
TOTAL 13.297.429
UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA

PUSKESMAS BLUD NARINGGUL PT. MEGAH MEDIKA PHARMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
IJUH SUGANDI, Am.Kep.,SKM KUSWANTO

NIP. 19730920 199803 1 004 KEPALA CABANG
SP-Halaman 2 dari 6
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN ALKES E KATALOG
TAHUN ANGGARAN 2017
NOMOR : 374 /NARINGGUL/BA_Penerimaan/XI/2017
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat
di PUSKESMAS BLUD NARINGGUL yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Hj. Siti Holimah
NIP : 19680815 199203 2 010
Jabatan : Pelaksana Pada Instalasi Gudang Farmasi Dinas Kesehatan
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
2. Nama : Anton Thomas G,Amd.Kep.

NIP : 19800410 200801 1 006
Jabatan : Pengelola Obat Pada Puskesmas BLUD naringgul
Unit Kerja : PUSKESMAS BLUD NARINGGUL
3. Nama : Rinrin Ima Herwansah.,AMKG.

NIP : 19800623 200604 1 015
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas BLUD Naringgul
Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Penerimaan
terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : PT. MEGAH MEDIKA PHARMA
Alamat Perusahaan : Jl. Cikadut Raya No. 3 Bandung 40194
Kecamatan Cianjur Kabupaten Cianjur
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/ /SP/MMP/NARINGGUL/2017 Tanggal 01
Desember 2017. Dengan jumlah / jenis barang terlampir.
Pcs
Pcs
2 CATHY I.V. Cannula 22 9.450,00 120 1.134.000
Pcs
3 CATHY I.V. Cannula 20 9.450,00 180 1.701.000
Pcs
4 CATHY I.V. Cannula 18 9.450,00 300 2.835.000
Pcs
Pair
Pair
7 7 4.545,00 300 1.363.500
Pair
8 7,5 4.545,00 300 1.363.500
Box
9 6,5 4.545,00 300 1.363.500
SUB
TOTAL 12.088.573
SP-Halaman 3 dari 6
PPN
(10%) 1.208.857
TOTAL 13.297.429
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN KONTRAK.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap LIMA (5) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PT. MEGAH MEDIKA PHARMA 1.
Materai 6000
Hj. Siti Holimah

KUSWANTO 19680815 199203 2 010
KEPALA CABANG
2.
MENGETAHUI/MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL Anton Thomas G,Amd.Kep.
19800410 200801 1 006
3.
IJUH SUGANDI, Am.Kep, SKM. Rinrin Ima Herwansah.,AMKG.

NIP. 19730920 199803 1 004 19800623 200604 1 015
SP-Halaman 4 dari 6
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN ALKES E KATALOG
TAHUN ANGGARAN 2017
NOMOR : 3744 /NARINGGUL/BA_Pemeriksa/XI/2017
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , bertempat
di PUSKESMAS BLUD NARINGGUL yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Hj. Siti Holimah
NIP : 19680815 199203 2 010
Jabatan : Pelaksana Pada Instalasi Gudang Farmasi Dinas Kesehatan
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
2. Nama : Anton Thomas G,Amd.Kep.

NIP : 19800410 200801 1 006
Jabatan : Pengelola Obat Pada Puskesmas BLUD naringgul
3. Nama : Rinrin Ima Herwansah.,AMKG.

NIP : 19800623 200604 1 015
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas BLUD Naringgul
Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

Pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : PT. MEGAH MEDIKA PHARMA
Alamat Perusahaan : Jl. Cikadut Raya No. 3 Bandung 40194
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/ /SP/MMP/NARINGGUL/2017
Tanggal 01 Desember 2017. Dengan jumlah / jenis barang terlampir.
Pcs
Pcs
2 CATHY I.V. Cannula 22 9.450,00 120 1.134.000
Pcs
3 CATHY I.V. Cannula 20 9.450,00 180 1.701.000
Pcs
4 CATHY I.V. Cannula 18 9.450,00 300 2.835.000
Pcs
Pair
Pair
7 7 4.545,00 300 1.363.500
Pair
8 7,5 4.545,00 300 1.363.500
Box
9 6,5 4.545,00 300 1.363.500
SUB
TOTAL 12.088.573
SP-Halaman 5 dari 6
PPN
(10%) 1.208.857
TOTAL 13.297.429
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN KONTRAK.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap LIMA (5) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
PT. MEGAH MEDIKA PHARMA 1.
Materai 6000
Hj. Siti Holimah

KUSWANTO 19680815 199203 2 010
KEPALA CABANG
2.
MENGETAHUI/MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL Anton Thomas G,Amd.Kep.
19800410 200801 1 006
3.
IJUH SUGANDI, Am.Kep, SKM. Rinrin Ima Herwansah.,AMKG.

NIP. 19730920 199803 1 004 19800623 200604 1 015
SP-Halaman 6 dari 6

SP MMP Naringgul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SP MMP Naringgul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BLUD NARINGGUL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penyedia : PT. Megah Medika Pharma

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Cianjur, 01 Desember 2017

IJUH SUGANDI, Am.Kep.,SKM KUSWANTO

Lampiran Surat Pesanan

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA

IJUH SUGANDI, Am.Kep.,SKM KUSWANTO

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

2. Nama : Anton Thomas G,Amd.Kep.

3. Nama : Rinrin Ima Herwansah.,AMKG.

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN KONTRAK.

Hj. Siti Holimah

IJUH SUGANDI, Am.Kep, SKM. Rinrin Ima Herwansah.,AMKG.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

2. Nama : Anton Thomas G,Amd.Kep.

3. Nama : Rinrin Ima Herwansah.,AMKG.

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN KONTRAK.

Hj. Siti Holimah

IJUH SUGANDI, Am.Kep, SKM. Rinrin Ima Herwansah.,AMKG.

Anda mungkin juga menyukai