PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch.Yamin No. 8 Cianjur 43214 Telp.(0263) 261 482

SURAT PERJANJIAN

Untuk Melaksanakan
Pengadaan Mobil Ambulance
Nomor: 027/0832/Kontrak/Ambulance3/Dinkes/2018

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut

“Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di Cianjur pada hari Selasa tanggal Tujuh
bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas antara ROSTIANI DEWI
M.Kep.NERS, selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), yang bertindak untuk
dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur, yang berkedudukan di Jl.
Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan No.900/0104/SK/Dinkes/2018 tentang Pejabat Pembuat Komitmen
Dan Pejabat Pengadaan Kegiatan Pengadaan Barang Dan Jasa Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur Tahun 2018, selanjutnya disebut ”PPK”.

Dan ANDRIKALANA TANUKUSUMA,MSc., dengan jabatan sebagai Direktur PT.

PUSAKA MOTOR UTAMA Berdasarkan Akta Notaris Tin Hendriawati
Sucipto,SH. Nomor 01 tanggal 20 Februari 2015, tentang Pendirian Perseroan
Terbatas. Dalam hal ini mewakili dan atas nama PT. PUSAKA MOTOR UTAMA,
selanjutnya disebut “Penyedia” yang diwakili oleh SHANDI NUR HIDAYAT yang
didasarkan SK Penunjukan Kepala Cabang Dari PT. PUSAKA MOTOR UTAMA

MENGINGAT BAHWA:

1. Telah ditandatanganinya perjanjian Kontrak Katalog Penyediaan Kendaraan

Bermotor Untuk Pengadaan Pemerintah Nomor 390 Tanggal Dua Bulan Mei
Tahun Dua Ribu Enam Belas (02 – 05 – 2016 ) antara Dr.Agus Prabowo,
selaku Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
dengan Neneng Siti Nurhayati, selaku Kepala Grup Penjualan Fleet Dan
Direct PT. PUSAKA MOTOR UTAMA Sales yang berkedudukan di Wisma
Indomobil Lt. 7, Jl. MT. Haryono Kav/8, 13330, Bidara Cina, Jakarta Timur,
berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. 46 tanggal 15 Oktober
1984 dan Akta Perubahan Terakhir Nomor 77 tanggal 19 Agustus 2015.

2. PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Barang sebagaimana

diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam
Kontrak ini (selanjutnya disebut “Pekerjaan Pengadaan Barang”);

3. Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian

profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk
menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
Kontrak ini;

4. PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani

Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch.Yamin No. 8 Cianjur 43214 Telp.(0263) 261 482

5. PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan

penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
a. telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh
advokat;
b. menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
c. telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
d. telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua
fakta dan dan kondisi yang terkait.

Maka oleh karena itu, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui
hal-hal sebagai berikut:

1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai
(PPN) yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar
Rp. 514.769.000,- (Lima ratus Empat Belas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh
Sembilan Ribu Rupiah).

2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan
makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian
ini;

3. dokumen-dokumen berikut (selanjutnya disebut “Dokumen Kontrak”)

merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak
ini:
a. pokok perjanjian;
b. daftar kuantitas dan harga;
c. syarat-syarat khusus Kontrak;
d. syarat-syarat umum Kontrak;
e. dokumen lainnya.

4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan
jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan
ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan
dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada
angka 3 di atas;

5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam

Kontrak yang meliputi khususnya:
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh

Penyedia;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Penyedia;

3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang

dibutuhkan oleh Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch.Yamin No. 8 Cianjur 43214 Telp.(0263) 261 482

4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam

Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia;

b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai

dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;

2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana

dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai
ketentuan Kontrak;

3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;

4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan

jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak;

5) melakukan Pemeriksaaan, pekerjaan Instalasi dan Uji Fungsi

Barang, jika hasil pemeriksaan dan pengujian tidak sesuai dengan
jenis dan mutu Kendaraan Ambulance yang ditetapkan dalam
kontrak, PPK berhak untuk menolak Kendaraan Ambuance
tersebut. PENYEDIA atas biaya sendiri berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Kendaraan Ambulance yang tidak
sesuai tersebut atau beberapa barang yang kurang di dalam
kendaraan ambulance tersebut;

6) berkewajiban untuk memberikan pelatihan penggunaan

Kendaraan Ambulance terhadap User;

7) biaya pemeriksaan, instalasi, pengujian dan pelatihan terhadap

User ditanggung oleh pihak PENYEDIA;

8) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,

akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga
kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau dari lapangan,
dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang
diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan
pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;

9) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk

pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK;

10) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan

pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;

11) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk

melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan
dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat
kegiatan Penyedia.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch.Yamin No. 8 Cianjur 43214 Telp.(0263) 261 482

6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan
dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak.

Dengan demikian, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani

Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Cianjur PT. PUTERA AUTO KENCANA - HO
Pejabat Pembuat Komitmen

ROSTIANI DEWI M.Kep.NERS NUGROHO SUHARLIM

NIP. 19641103 198803 2 007 SALES MARKETING DIRECTOR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch.Yamin No. 8 Cianjur 43214 Telp.(0263) 261 482

Lampiran Surat Perjanjian:

Nomor : 027/0832/Kontrak/Ambulance3/Dinkes/2018
Tanggal : 01 Februari 2018
Harga Satuan
No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Total Harga (IDR)
(Rp.)

1 Ambulance Pusling Bahan Jok Orsinil, Bahan Plat Putih 1 Unit 514.769.000,- 514.769.000,-
1.1 mm, Kap Semi Hi-Roof, Pintu
Samping Kiri Model Swing, Pintu
belakang model hatchback,
penyekat tengah bahan plat dengan
kaca model sliding rayban, kaca
samping R/I, model sliding rayban,
Kaca belakang model lebar mati
rayban, Bagian atas R/L diberi
lampu sign warna biru masing-
masing 2 buah, Dibagian belakang
atas diberi lampu sign warna biru,
Lantai orisinal (Bak tetap dipakai),
Lantai dilapis multiplek
9mm+Karpet hospital grade, Jok
dokter+jok perawat model box,
Washtafel + Kotak obat, Pemadam
kebakaran 1 Kg, Gantungan infus
bahan stainless stell, Plafon bahan
vinil model tarik, Lampu plafon led,
Lampu sorot belakang, Bemper
belakang dibuat rata, Anti karat
standart karoseri SMS, Pengecatan
total body sistem open warna putih
solid, AC Blower belakang ND
Universal, Lampu Rotari Panjang
M/M, Lampu sorot pasien model
geser, Strecher Rol in Cot made in
china, Landasan + tempat scoop,
Central oksigen type BSS + 2 Tbg,
Lemari Peralatan 3DC, Logo dan
tulisan bahan oracol. Seta ditambah
Logo “JAGO” Di Bagian depan,
Bagian Belakang, Bagian Kiri dan
Bagian Kanan Mobil dan bagian
depan dan belakang terdapat tulisan
DINAS KESEHATAN
Jumlah 514.769.000,-

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Cianjur PT. PUTERA AUTO KENCANA - HO
Pejabat Pembuat Komitmen

ROSTIANI DEWI M.Kep.NERS NUGROHO SUHARLIM

NIP. 19641103 198803 2 007 SALES MARKETING DIRECTOR