DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

BLUD PUSKESMAS NARINGGUL

Jalan Raya Ratel Gadog Kampung Naringgul, Kabupaten Cianjur

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT
TAHUN ANGGARAN 2018
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL
NOMOR : 374 /NARINGGUL/BA_Penerimaan/IV/2018

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat
di PUSKESMAS BLUD NARINGGUL kami selaku panitian penerima yang bertanda tangan di bawah ini
:
1. Nama : Hj. Siti Holimah
NIP : 19680815 199203 2 010
Jabatan : Pelaksana Pada Instalasi Gudang Farmasi Dinas Kesehatan
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN

2. Nama : Neneng Sumiati, Amd.Keb.

NIP : 19760304 200604 2 013
Jabatan : Pengelola Obat Pada Puskesmas BLUD naringgul
Unit Kerja : PUSKESMAS BLUD NARINGGUL

3. Nama : Anton Thomas G,Amd.Kep.

NIP : 19760304 200604 2 013
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas BLUD Naringgul
Unit Kerja : PUSKESMAS BLUD NARINGGUL

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Penerimaan
terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : PT. GRAHA MEDIKA SURI
Alamat Perusahaan : Jalan Pasir Impun (Ruko Grand Panoramic)
No.1 RT 001 RW 012 Karang Pamulang Mandalajati
Kota Bandung Jawa Barat
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/ /SP/Obat/PL/NARINGGUL/2018 Tanggal 01
Februari 2018. Dengan jumlah / jenis barang terlampir.

Rencana PENAWARAN
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL
Pengadaan HARGA
1 Diclofenac sodium Tablet 327 1.000 327.000
2 Captopril 25 mg Tablet 138 3.000 414.000
3 Amlodipine 5 mg Tablet 163 3.000 489.000
4 Dexamethazone 0,5 mg Tablet 136 5.000 680.000
5 Ibupropen 400 mg Tablet 156 4.000 624.000
6 Clindamycin 300 mg Tablet 2500 1.000 2.500.000
7 Clindamycin 150 mg Tablet 659 1.000 659.000
8 Omeprazole Tablet 308 2.000 616.000
9 Paracetamol 500 mg Tablet 110 4.000 440.000
10 Cefadroxil 500 mg Tablet 840 2.000 1.680.000
11 Cefixime Tablet Tablet 1430 1.000 1.430.000
12 Cefixime Syrup Botol 19800 100 1.980.000
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 176 3.000 528.000
14 Bethametazone Cream 0.1%, 5Gr Salep 2640 200 528.000
15 Amoxicillin 500 mg Tablet 370 3.000 1.110.000
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
BLUD PUSKESMAS NARINGGUL
Jalan Raya Ratel Gadog Kampung Naringgul, Kabupaten Cianjur

16 Kasa kompres 16x16 steril Roll 12000 200 2.400.000

17 Kasa Pembalut Hydrofil 15 cm Roll 3800 100 380.000
18 Kasa Pembalut Hydrofil 10 cm Roll 3800 100 380.000
19 Kotrimoxasol Tablet 344 1.000 344.000
20 Povidone iodeine 30 cc Botol 4500 100 450.000
21 Glyseril Guaiakolat Syrup Botol 6600 100 660.000
Jumlah total 18.619.000

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN SURAT PESANAN.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap LIMA (5) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PT. GRAHA MEDIKA SURI 1.

Materai 6000

Hj. Siti Holimah

SUGENG RIBOWO 19680815 199203 2 010
DIREKTUR
2.

MENGETAHUI/MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL Neneng Sumiati, Amd.Keb.
19760304 200604 2 013
3.

dr. Yogeswara Soeharto Anton Thomas G,Amd.Kep.

NIP. 19830609 201412 1 001 19760304 200604 2 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
BLUD PUSKESMAS NARINGGUL
Jalan Raya Ratel Gadog Kampung Naringgul, Kabupaten Cianjur

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT
TAHUN ANGGARAN 2018
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL
NOMOR : 3744 /NARINGGUL/BA_Pemeriksa/IV/2018

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas ,
bertempat di PUSKESMAS BLUD NARINGGUL kami selaku panitia Pemeriksa yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : Hj. Siti Holimah
NIP : 19680815 199203 2 010
Jabatan : Pelaksana Pada Instalasi Gudang Farmasi Dinas Kesehatan
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN

2. Nama : Neneng Sumiati, Amd.Keb.

NIP : 19760304 200604 2 013
Jabatan : Pengelola Obat Pada Puskesmas BLUD naringgul
Unit Kerja : PUSKESMAS BLUD NARINGGUL

3. Nama : Anton Thomas G,Amd.Kep.

NIP : 19760304 200604 2 013
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas BLUD Naringgul
Unit Kerja : PUSKESMAS BLUD NARINGGUL

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

Pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : PT. GRAHA MEDIKA SURI
Alamat Perusahaan : Jalan Pasir Impun (Ruko Grand Panoramic)
No.1 RT 001 RW 012 Karang Pamulang Mandalajati
Kota Bandung Jawa Barat
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/ /SP/Obat/PL/NARINGGUL/2018 Tanggal
01 Februari 2018. Dengan jumlah / jenis barang terlampir.

Rencana PENAWARAN
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL
Pengadaan HARGA
1 Diclofenac sodium Tablet 327 1.000 327.000
2 Captopril 25 mg Tablet 138 3.000 414.000
3 Amlodipine 5 mg Tablet 163 3.000 489.000
4 Dexamethazone 0,5 mg Tablet 136 5.000 680.000
5 Ibupropen 400 mg Tablet 156 4.000 624.000
6 Clindamycin 300 mg Tablet 2500 1.000 2.500.000
7 Clindamycin 150 mg Tablet 659 1.000 659.000
8 Omeprazole Tablet 308 2.000 616.000
9 Paracetamol 500 mg Tablet 110 4.000 440.000
10 Cefadroxil 500 mg Tablet 840 2.000 1.680.000
11 Cefixime Tablet Tablet 1430 1.000 1.430.000
12 Cefixime Syrup Botol 19800 100 1.980.000
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 176 3.000 528.000
14 Bethametazone Cream 0.1%, 5Gr Salep 2640 200 528.000
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
BLUD PUSKESMAS NARINGGUL
Jalan Raya Ratel Gadog Kampung Naringgul, Kabupaten Cianjur

15 Amoxicillin 500 mg Tablet 370 3.000 1.110.000

16 Kasa kompres 16x16 steril Roll 12000 200 2.400.000
17 Kasa Pembalut Hydrofil 15 cm Roll 3800 100 380.000
18 Kasa Pembalut Hydrofil 10 cm Roll 3800 100 380.000
19 Kotrimoxasol Tablet 344 1.000 344.000
20 Povidone iodeine 30 cc Botol 4500 100 450.000
21 Glyseril Guaiakolat Syrup Botol 6600 100 660.000
Jumlah total 18.619.000

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN SURAT PESANAN.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap LIMA (5) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PT. GRAHA MEDIKA SURI 1.

Materai 6000

Hj. Siti Holimah

SUGENG RIBOWO 19680815 199203 2 010
DIREKTUR
2.

MENGETAHUI/MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL Neneng Sumiati, Amd.Keb.
19760304 200604 2 013
3.

dr. Yogeswara Soeharto Anton Thomas G,Amd.Kep.

NIP. 19830609 201412 1 001 19760304 200604 2 013