DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BLUD NARINGGUL

Jl. Raya Ratel Gadog Kampung Naringgul, Kec. Naringgul Kab Cianjur, Jawa Barat

SURAT PESANAN
Nomor : 027/263/SP/Obat/PL/Naringgul/2018

Pekerjaan:
Pengadaan Obat Dan Alat Kesehatan
(5.2.2.01.10)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yogeswara Soeharto
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PUSKESMAS BLUD NARINGGUL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
Alamat Kantor : Jl. Raya Ratel Gadog Kampung Naringgul, Kec. Naringgul
Kabupaten Cianjur - Jawa Barat
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada PUSKESMAS BLUD NARINGGUL DINAS
KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR selanjutnya disebut sebagai Pemesan, Berdasarkan Surat
Perintah Pesanan Nomor : 027/ /SP/Obat/PL/Naringgul/2018 Tanggal 01 Februari
2018 dengan ini memerintahkan kepada :

Nama Penyedia : PT. GRAHA MEDIKA SURI

Alamat Kantor : Jalan Pasir Impun (ruko Grand Panoramic)
No.1 RT 001 RW 012 Karang Pamulang Mandalajati
Kota Bandung Jawa Barat
Yang dalam hal ini diwakili oleh : SUGENG RIBOWO
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam SPK;
3. Waktu penyelesaian selama 90 (Sembilan Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 01 Mei 2018;
4. Alamat Pemeriksaan Bersama Barang : PUSKESMAS BLUD NARINGGUL
5. Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian tertentu dari
Nilai Kontrak sebelum PPN.

Cianjur, 01 Februari 2018

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL PT. GRAHA MEDIKA SURI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. YOGESWARA SOEHARTO SUGENG RIBOWO

NIP. 19830609 201412 1 001 DIREKTUR

SP-Halaman 1 dari 2
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BLUD NARINGGUL
Jl. Raya Ratel Gadog Kampung Naringgul, Kec. Naringgul Kab Cianjur, Jawa Barat

Lampiran Surat Pesanan

Nomor : 027/262/SP/Obat/PL/Naringgul/2018
Tanggal : 01 Februari 2018

Rencana PENAWARAN
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL
Pengadaan HARGA
1 Diclofenac sodium Tablet 327 1.000 327.000
2 Captopril 25 mg Tablet 138 3.000 414.000
3 Amlodipine 5 mg Tablet 163 3.000 489.000
4 Dexamethazone 0,5 mg Tablet 136 5.000 680.000
5 Ibupropen 400 mg Tablet 156 4.000 624.000
6 Clindamycin 300 mg Tablet 2500 1.000 2.500.000
7 Clindamycin 150 mg Tablet 659 1.000 659.000
8 Omeprazole Tablet 308 2.000 616.000
9 Paracetamol 500 mg Tablet 110 4.000 440.000
10 Cefadroxil 500 mg Tablet 840 2.000 1.680.000
11 Cefixime Tablet Tablet 1430 1.000 1.430.000
12 Cefixime Syrup Botol 19800 100 1.980.000
13 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 176 3.000 528.000
14 Bethametazone Cream 0.1%, 5Gr Salep 2640 200 528.000
15 Amoxicillin 500 mg Tablet 370 3.000 1.110.000
16 Kasa kompres 16x16 steril Roll 12000 200 2.400.000
17 Kasa Pembalut Hydrofil 15 cm Roll 3800 100 380.000
18 Kasa Pembalut Hydrofil 10 cm Roll 3800 100 380.000
19 Kotrimoxasol Tablet 344 1.000 344.000
20 Povidone iodeine 30 cc Botol 4500 100 450.000
21 Glyseril Guaiakolat Syrup Botol 6600 100 660.000
Jumlah total 18.619.000

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA

PUSKESMAS BLUD NARINGGUL PT. GRAHA MEDIKA SURI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. YOGESWARA SOEHARTO SUGENG RIBOWO

NIP. 19830609 201412 1 001 DIREKTUR

SP-Halaman 2 dari 2