SURAT PERJANJIAN

UNTUK MELAKSANAKAN
PAKET PEKERJAAN BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN
DALAM RANGKA : TERPENUHINYA KEBUTUHAN OBAT GUNA MENDUKUNG
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA.
NOMOR : 900 /140 /JKN/PKM/2020

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”)

dibuat dan ditandatangani di Serang Pada Hari Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni
Tahun Dua Ribu Dua Puluh antara HJ. Dedeh Muhtiarah, S.St.Keb Selaku Pejabat Pembuat
komitmen, yang bertindak dan untuk atas nama UPT Puskesmas Tunjung Teja yang
berkedudukan di Jl. KH. Abdul Khabier Desa Malanggah Kec.Tunjung Teja email.
pkm.tunjungteja@gmail.com, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang Nomor : ____________________ disebut ‘PPK’ dan Fajar Noor Arianto,
SE, Kepala cabang yang bertindak untuk dan atas nama PT. Rajawali Nusindo, yang
berkedudukan di Jl. Ayip Usman no 10 Unyur Serang, berdasarkan akta Notaris dan Pejabat
Pembuat Akta Tanah tanggal 06 -03-2018 selanjutnya disebut “Penyedia”

MENGINGAT BAHWA :

a) Telah di tandatangani perjanjian kontrak Payung antara pemerintah dengan PT.

Rajawali Nusindo, yang berkedudukan di Jl. Ayip Usman no 10 Unyur Serang
b) KPA telah meminta penyedia untuk menyediakan barang sebagaimana diterangkan
syarat-syarat umum kontrak yang terlampir dalam kontrak ini (selanjutnya disebut
“Pekerjaan Pengadaan Barang”)
c) Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada KPA, memiliki keahlian profesional,
personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan barang
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam kontrak ini ;
d) KPA dan penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk mendatangani Kontak ini,
dan mengikat Pihak yang diwakili ;
e) KPA dan penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatangan Kontrak ini di masing-masing pihak ;
1) Telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat ;
2) Menandatangani kontrak ini setelah meneliti secara patut ;

PA/ PPK Penyedia

 3) Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan kontrak ini ;
4) Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam kontrak ini beserta semua fakta
dan kondisi yang terkait.

MAKA OLEH KARENA ITU, KPA dan penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal
sebagai berikut :
1. Total harga kontrak atau ilai Kontrak termasuk pajak pertambahan Nilai (PPN) yang
diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum
dalam daftar kuantitas dan harga adalah sebesar Rp.4.817.685 terbilang Empat Juta Delapan
Ratus Tujuh Belas Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah
2. Peristilahan dan ungkapan dalam surat perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama
seperti yang tercantum dalam lampiran surat perjanjian ini ;
3. Dokumen dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari kontrak ini
a. Adendum surat perjanjian (Apabila ada )
b. Pokok perjanjian ;
c. Surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga (apabila ada ) ;
d. Syarat syarat Khusus Kontrak
e. Sepesifikasi Khusus (Apabila ada ) ;
f. Sepesifikasi Umum
g. Gambar – Gambar (Apabila ada ) ; dan
h. Dokumen lainnya seperti : jaminan –jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPP
4. Dokumen kontra dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dukumen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 (tiga) di atas ;
5. Hak dan kewajiban timbal balik PPK dan penyedia dinyatakan dalam kontrak ynag
meliputi khususnya ;
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksankan oleh penyedia ;
2) Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
penyedia ;
3) Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh penyedia
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak ;
4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam kontrak yang
telah detetapkan sesuai Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Jaminan
Kesehatan Nasional Pengadaan (Belanja Bahan Obat-Obatan) Dalam rangka :
Terpenuhinya Kebutuhan Obat Guna Mendukung Standar Pelayanan Kesehatan di
UPT Puskesmas Tunjung Teja. ini di biayai dari dana Program Upaya Kesehatan
 Masyarakat Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Kontrak Pengadaan
Pengadaan (Belanja Bahan Obat-Obatan) Kode Rekening 5.2.2.02.04) Tahun
Anggaran Tahun 2020 No. DPA SKPD (1.1.02.1.1.02.01.00.06.017.5.2) melalui
Bank Mandiri. Kantor Cabang Serang Rekening 1550009004857 atas nama PT.
Rajawali Nusindo
b. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam kontrak
2) Meminta fasilitas fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari KPA untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan kontrak
3) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada KPA ;
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak ;
5) Memeberikan keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang
dialkukan KPA ;
6) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang
telah ditetapkan dalam kontrak ;
7) Mengambil langkah-langkah yang cukup untuk memadai untuk melindungi
lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada
masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan penyedia.
8) Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal tersebtu diatas sampai
dengan tanggal Kamis 20 Juli 2020

DENGAN DEMIKIAN, KPA dan penyedia telah bersepakan untuk menadatangani kontrak ini
pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan
peundang undangan di Republik Indonesia

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja PT. Rajawali Nusindo
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Materai 6000

Hj.Dedeh Muhtiarah, S.ST.Keb Fajar Noor Arianto,SE

NIP. 196901081988032003 Kepala Cabang