Nomor : 900 /140/JKN/VI/ 2020 Serang, 20 Juni 2020

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada :
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Yth. Pejabat Pengadaan Barang dan
Jasa
di -
Serang

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Jaminan Kesehatan Nasional Tahun Anggaran

2020 Belanja Langsung Nomor Kode dan Nama Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan
Jaminan Kesehatan Nasional No. DPA SKPD (1.1.02.1.1.02.01.00.06.017.5.2) Belanja Bahan Obat-
Obatan Kode Rekening 5.2.2.02.04 sebesar Rp.4.817.685 terbilang Empat Juta Delapan Ratus Tujuh
Belas Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah, yang terdiri dari Paket Rekapan belanja bahan
Obat-obatan Dalam Rangka : Terpenuhinya Kebutuhan Obat guna mendukung standar pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas Tunjung Teja. Tahun 2020 (Rincian Terlampir)
Nilai Sumber
No Nama Paket Lokasi Qty Total Harga Ket
HPS Dana
PARACETAMOL 500 MG@BOX/10 UPT Jaminan Penunjukan
1 Puskesma 200 23.100 Rp. 4.620.000 Kesehatan Langsung
STRIP NOVAPHARIN
s Tunjung Nasional  
Teja 197.68
2 DEXAMETASON INJ 1 Rp. 197.685
5

Total HPS (Harga sudah termasuk PPN dan PPH) Rp4.817.685

Dengan ini dimohon kepada Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk segera memproses
pelaksanaan pengadaan dalam waktu yang tidak terlalu lama, dan bersama surat ini kami sampaikan:

a. spesifikasi teknis barang/jasa;

b. harga perkiraan sendiri (HPS);
c. kerangka acuan kerja (KAK);
d. Rancangan kontrak yaitu SSKK yang telah diisi;
e. foto copy DIPA yang terkait dengan paket yang dilelangkan dan data honorarium Pokja;
f. terkait dokumen sebagaimana huruf a, b, c dan d agar dilengkapi dengan soft copy dokumen.
Selanjutnya kepada Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk berkoordinasi dengan Kuasa
Pengguna Anggran (KPA) Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Jaminan Kesehatan
Nasional UPT Puskesmas Tunjung Teja.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Serang, 20 Juni 2020

Untuk dan Atas Nama
Kepala UPT Puskesmas Tunjung Teja
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Hj.Dedeh Muhtiarah, S.ST.Keb

NIP. 196901081988032003

Tembusan:
1. Yth. PPTK Kegiatan Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Yth. Pokja ULP Puskesamas Tunjung Teja
3. Arsip