PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KELAPA GADING
Jl. Pelepah Elok Blok HF No.7 Telp. 45853300 Fax. 45853301
Email : puskesmas.kelapagading@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 14240

Hal : Permohonan Kebutuhan Barang/ Jasa 2 Maret 2023

Unit : Gizi
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading
Kota Administrasi Jakarta Utara
di –
Jakarta
Dalam rangka pemenuhan alat antropometri di Posyandu dan penunjangan layanan pemberian makan
di ruang bersalin, dengan ini kami mengajukan permohonan sebagai berikut:
Uraian Kegiatan/
N Satu Harga Total
Barang/ Jasa/ Spesifikasi Vol Telaah
o an Satuan (Rp)
Diklat
1 Timbangan Digital, Unit Rp 4 Rp Pemenuhan alat antropometri
Badan Injak ketelitian 0,1 275.000 1.100.000 di Posyandu, Sumber dana
kg, max 150 APBD
kg, kuat,
bisa charge
dan baterai
2 Measuring Bahan Unit Rp 4 Rp Pemenuhan alat antropometri
Board plastic kuat, 1.675.00 6.700.000 di Posyandu, Sumber dana
ketelitian 0,1 0 APBD
cm, max 105
cm
3 Meassuring Bahan kuat, Unit Rp 4 Rp 440.000 Pemenuhan alat antropometri
Tape mudah 110.000 di Posyandu, Sumber dana
dibawa, APBD
ketelitian 0,1
cm
4 Timbangan Digital, Unit Rp 4 Rp Pemenuhan alat antropometri
Bayi terdapat 4.900.00 19.600.000 di Posyandu, Sumber dana
tare, 0 APBD
ketelitian
0,01 kg, bisa
charge dan
baterai, max
20 kg
5 Pengukur Bahan Unit Rp 4 Rp Pemenuhan alat antropometri
Tinggi Badan plastic kuat, 292.500 1.170.000 di Posyandu, Sumber dana
kokoh, APBD
ketelitian 0,1
cm, max 2 m
6 Microwave Dapat Unit Rp 1 Rp Penghangat makanan ruang
memanaska 1.560.00 1.560.000 bersalin, sumber dana modal
n makanan, 0 BLUD
volt 1000
watt
Rp.
JUMLAH
30.570.000

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Mila Rahmawati, A.Md.Gz

NIP 198903142019032013
.................

LEMBAR VALIDASI

Surat permohonan ini telah diketahui dan dilakukan peninjauan oleh:

Pengurus
Keterangan Kasatpel Perencana PPTK KPA PPK PPBJ
Barang
1 2 3 4 5 6 7
Tanggal

Mengetahui 1

Tanggal

Mengetahui 2

Tanggal

Mengetahui 3

Tanggal

Mengetahui 4

Tanggal
Menyetujui/ Menolak untuk
dilaksanakan sesuai dengan 5
DPA/ RBA
Tanggal
Membuat HPS dan
6
melaksanakan pembelian
Tanggal

Mengetahui 7

Pengurus
Keterangan Kasatpel Perencana PPTK KPA PPK PPBJ
Barang
1 2 3 4 5 6 7
Tanggal

Mengetahui 1

Tanggal

Mengetahui 2

Tanggal

Mengetahui 3

Tanggal

Mengetahui 4

Tanggal
Menyetujui/ Menolak untuk
dilaksanakan sesuai dengan 5
DPA/ RBA
Tanggal
Membuat HPS dan
6
melaksanakan pembelian
Tanggal

Mengetahui 7