A.

PROSES DAN BERITA ACARA

No. Uraian Nomor Berita Acara Tanggal Shortcut

1 Terbilang
5 Jadwal Pengadaan Langsung
6 Surat Permintaan Informasi Harga : paket .1/PPBJ/PKM-BHBK/PL/II/2020 : 3 Februari 2020
9 Laporan Hasil Permintaan Informasi Harga/Survey Harga Barang : paket .2/PPBJ/PKM-BHBK/PL/II/2020 : 6 Februari 2020

B. DATA K/L/D/I

No. Data Instansi Keterangan

1 K/L/D/I PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
2 Satker DINAS KESEHATAN
3 Alamat Jln. Trans Sulawesi , Desa Bohabak, Kec. Bolangitang Timur

C. DATA PAKET PEKERJAAN

No. Data Paket Keterangan

1 Nama Paket Pengadaan Laptop dan Printer
2 Pagu Anggaran Rp. 26,000,000.00
3 Tahun Anggaran 2019

D. DATA PEJABAT PENGADAAN CV. NASAHI MANDIRI

No. Pejabat Pengadaan Keterangan

1 Nama Jabatan PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA CV. NASAHI MANDIRI
2 Nama YOSEFUS KRISTIAWAN, S.KEP LILIS LISDIANI
3 NIP NIP.19900616 201102 1 001 Desa Boroko Timur, Kec. Kaidipang
4 Nomor Surat Keputusan

E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

No. Pejabat Pembuat Komitmen Keterangan

1 Instansi UPTD PUSKESMAS BOHABAK
2 Nama Jabatan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
3 Nama PPK RAMBLI LINDA ENGLIN TIMBAN
4 NIP NIP. 19681231 198910 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOHABAK
Jln. Trans Sulawesi , Desa Bohabak, Kec. Bolangitang Timur

Nomor : paket .1/PPBJ/PKM-BHBK/PL/II/2020

Tanggal : 3 Februari 2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Informasi Barang dan Harga

Kepada Yth.
Direktur CV. NASAHI MANDIRI
Di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Laptop dan Printer dengan Metode Pengadaan Langsung di
Instansi kami, dimohon kiranya Saudara dapat memberikan informasi mengenai harga, identitas dan
spesifikasi teknis, sebagaimana terlampir.

Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

YOSEFUS KRISTIAWAN, S.KEP

NIP.19900616 201102 1 001

Tembusan :
1. Kepala UPTD Puskesmas Bohabak;
2. Pertinggal
 DATA SURVEY HARGA BARANG
Instansi : UPTD THERAPEUTYC FEEDING CENTRE (TFC)
Nama Paket : Pengadaan Laptop dan Printer
Pagu Anggaran : Rp 26,000,000
Tahun Anggaran : 2019

Sumber Informasi

CV. NASAHI MANDIRI

Kamis, 6 Okotber 2020

No. Uraian/Nama Barang Satuan
Harga Satuan / Harga Satuan /
termasuk PPN Merk Type termasuk PPN Merk Type
(Rp) (Rp)

1 Laptop Unit 10,000,000.00 Notebook

2 Printer Unit 3,000,000.00 Epson

Boroko, 6 Februari 2020

PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

YOSEFUS KRISTIAWAN, S.KEP

NIP.19900616 201102 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOHABAK
Jln. Trans Sulawesi , Desa Bohabak, Kec. Bolangitang Timur

Nomor : paket .2/PPBJ/PKM-BHBK/PL/II/2020

Tanggal : 6 Februari 2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Hasil Permintaan Informasi Harga/Survey Harga Barang

Kepada Yth.
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOHABAK
Bertindak sebagai PPK
Di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang dengan Metode Pengadaan Langsung maka berikut
saya sampaikan Laporan Hasil Permintaan Informasi Harga Barang / Hasil Survey Harga Barang sebagai
berikut :

a. Permintaan Informasi Harga Barang dilakukan terhadap 1 (satu) Sumber/Penyedia sebagai berikut :
1. CV. NASAHI MANDIRI

b. Survey Harga Barang dilakukan terhadap 1 (satu) Sumber/Penyedia sebagai berikut :

1. CV. NASAHI MANDIRI

3. Dari hasil Permintaan Informasi Harga/Survey Harga Barang tersebut didapatkan Calon Penyedia yang
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
Nama : CV. NASAHI MANDIRI
Pimpinan : LILIS LISDIANI
Alamat : Desa Boroko Timur, Kec. Kaidipang

4. Hasil Permintaan Informasi Harga/Survey Harga Barang terlampir.

Demikian Laporan ini disampaikan.

PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

YOSEFUS KRISTIAWAN, S.KEP

NIP.19900616 201102 1 001

Tembusan :
1. Arsip
 HASIL PERMINTAAN INFORMASI HARGA/SURVEY HARGA BARANG
Instansi : DINAS KESEHATAN
Nama Paket : Pengadaan Laptop dan Printer
Pagu Anggaran : Rp. 26,000,000.00
Tahun Anggaran : 2019
A. SUMBER/PENYEDIA - 1
Nama : CV. NASAHI MANDIRI
Alamat : Desa Boroko Timur, Kec. Kaidipang
Pagu Anggaran Harga dan Spesifikasi CV. ANRRASZ Hasil Negosiasi
Uraian/Nama
No. Satuan Spesifikasi
Barang Harga (Rp) Harga (Rp) Merk Type Spesifikasi Barang Harga Spesifikasi Barang
Barang

i3, Ram 4GB, HD 1 TB, LCD All In i3, Ram 4GB, HD 1 TB, i3, Ram 4GB, HD 1
1 Laptop Unit 10,000,000 10,000,000 - 9,975,000
21,5 Inch One LCD 21,5 Inch TB, LCD 21,5 Inch

All In All In One (Print, Scan, All In One (Print,

2 Printer Unit 3,000,000 All In One (Print, Scan, Copy) 3,000,000 Epson 3,000,000
One Copy) Scan, Copy)

B. Kesimpulan
Berdasarkan hasil Permintaan Informasi Harga/Survey Harga Barang tersebut diatas, maka didapatkan Calon Penyedia yang memenuhi syarat sebagai berikut :
Nama : CV. NASAHI MANDIRI
Alamat : Desa Boroko Timur, Kec. Kaidipang
Rincian Harga dan Spesifikasi Teknis Barang sebagai berikut :

Uraian/Nama
No. Satuan Harga (Rp) Merk Type Spesifikasi Barang
Barang
All In
1 Laptop Unit 9,975,000 - i3, Ram 4GB, HD 1 TB, LCD 21,5 Inch
One
All In
2 Printer Unit 3,000,000 Epson All In One (Print, Scan, Copy)
One

Boroko, 6 Februari 2020

PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

YOSEFUS KRISTIAWAN, S.KEP

NIP.19900616 201102 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOHABAK
Jln. Trans Sulawesi , Desa Bohabak, Kec. Bolangitang Timur
SURAT PESANAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
RAMBLI LINDA ENGLIN TIMBAN
Kepalad UPTD PUSKESMAS BOHABAK
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan Surat Pejabat Pengadaan Nomor : paket .1/PPBJ/PKM-BHBK/PL/II/2020 tanggal : 3
Februari 2020, bersama ini memerintahkan :
CV. NASAHI MANDIRI
Desa Boroko Timur, Kec. Kaidipang
yang dalam hal ini diwakili oleh :
LILIS LISDIANI
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
I. Rincian Pesanan Barang :
Harga Satuan Total Harga
No. Nama Barang Satuan Kuantitas (Termasuk PPN) (Termasuk PPN)
Rp. Rp.
1 Laptop Unit 2 9,975,000.00 19,950,000
2 Printer Unit 2 3,000,000.00 6,000,000
Jumlah Termasuk PPN 25,950,000
II. Tanggal Barang diterima :
selambat-lambatnya Tanggal 7 Maret 2020.;
III. Syarat-syarat Pekerjaan :
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
IV. Waktu Penyelesaian Pekerjaan :
Selama 30 (Tiga Puluh) HK dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 7 Maret 2020
V. Alamat Pengiriman Barang :
Barang Dikirim Langsung Ke UPTD PUSKESMAS BOHABAK Kabupaten Bolaang Mongondow
Utara
VI. Denda
Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai SP sebelum PPN sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan Kontrak
Bohabak, 7 Februari 2020
KEPALA UPTD
THERAPEUTYC FEEDING CENTRE (TFC)
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RAMBLI LINDA ENGLIN TIMBAN

NIP. 19681231 198910 2 010
Menerima dan Menyetujui :
CV. NASAHI MANDIRI

LILIS LISDIANI
Direktur
 CV. NASAHI MANDIRI
Desa Boroko Timur, Kec. Kaidipang

NOTA FAKTUR

No. JENIS PESANAN JUMLAH SATUAN HARGA JUMLAH

1 Laptop 2 Unit 9,975,000 19,950,000

2 Printer 2 Unit 3,000,000 6,000,000

TOTAL 25,950,000

Boroko, 2019
Hormat kami
CV. NASAHI MANDIRI

LILIS LISDIANI
Direktur
 CV. NASAHI MANDIRI
Desa Boroko Timur, Kec. Kaidipang
Boroko, 2019
No : Kepada
Lampiran : 1 Eks Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Faktur Penagihan
DI -
Bolangitang

Bersama ini kami sampaikan Faktur Penagihan Pengadaan Pakaian Kerja

Lapangan, Rencana anggaran biaya terlampir sebagai berikut :

Nama Pekerjaan : Pengadaan Laptop dan Printer

Jumlah : 23,590,909
PPn : 2,359,091
Total : 25,950,000

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami
CV. NASAHI MANDIRI

LILIS LISDIANI
Direktur
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PENGADAAN BARANG

PA/KPA : KEPALA UPTD THERAPEUTYC FEEDING CENTRE (TFC)

K/L/D/I : PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
SATKER/SKPD : DINAS KESEHATAN / UPTD THERAPEUTYC FEEDING CENTRE (TFC)
PPK : RAMBLI LINDA ENGLIN TIMBAN
PROGRAM : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR
KEGIATAN : PENGADAAN PERALATAN GEDUNG KANTOR
PEKERJAAN : Pengadaan Laptop dan Printer
LOKASI : KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
TAHUN ANGGARAN : 2019

NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

1 Komputer Unit 2 10,000,000.00 20,000,000.00

2 Printer Unit 2 3,000,000.00 6,000,000.00
JUMLAH termasuk PPN 26,000,000.00
TERBILANG: Dua puluh enam juta Rupiah

Boroko, 30 September 2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

RAMBLI LINDA ENGLIN TIMBAN

NIP. 19681231 198910 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD THERAPEUTYC FEEDING CENTRE
Jln. Lingkar, Desa Boroko, Kec. Kaidipang, Kode Pos 95765
(TFC)

SURAT PESANAN
(SP)

Nomor :
Tanggal 07 Februari 2020

Paket Pekerjaan :
Pengadaan Laptop dan Printer

PELAKSANA :

CV. NASAHI MANDIRI

Nilai Kontrak : Rp 25,950,000.00

Dua puluh lima juta sembilan
ratus lima puluh ribuRupiah

Jangka Waktu Pelaksanaan :

30 (Tiga Puluh) Hari Kalender

TAHUN ANGGARAN
2020