TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN

No : /BOK-PKM/VII/2021
2021 UP/TU/GU/LS
02.25.5.1.02.04.01.0003

Terima dari : Pengelola Dana BOK UPTD Puskesmas Lapandewa

Uang sebesar : Rp. 250.000,- Dengan huruf :

Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran
Surat - surat bukti yang syah berupa surat
pesanan / Surat Perintah Kerja / Berita
Acara, dll dilampirkan
: Belanja Perjalanan Dinas (Transport) An. WA NURSIN Dalam Rangka Penyelidikan
Epidemiologi dan Follow Up Pengobatan Ispa pada kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab/Kota, Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Selatan sesuai SPPD No. 094/762 Tanggal 14 Juli
2021, terlampir.

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Tambunaloko, 19 Juli 2021

Setuju dibayar Tgl. ……………………
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa Pengelola Dana BOK Puskesmas
Ketua BOK Bendahara Yang Menerima

LA IGU, SKM APT. YULI ANGGREANI LENA, S. FARM WA NURSIN

NIP. 19760408 200003 1 004 NIP. 19940729 201903 2 009 Alamat : Lapandewa
PERATURAN BUPATI BUTON SELATAN
NOMOR : 36 TAHUN 2020
TANGGAL : 11 DESEMBER 2020
TENTANG : STANDAR BIAYA UMUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUTON SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAPANDEWA
Jln. Poros Kec. Lapandewa Email. Pkm.lapandewa@yahoo.com Kode Pos 93753
Tambunaloko

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/446

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LA IGU, SKM

NIP : 19760408 200003 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa

Memberikan tugas kepada :

NO Nama/NIP/NRPTT Tanggal Pelaksanaan Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

15 Juli 2021 Desa Lapandewa

1 WA NURSIN 16 Juli 2021 Desa Lapandewa Kaindea PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI
NIP.19770102 201407 2 001 17 Juli 2021 Desa Lapandewa Jaya DAN FOLLOW UP
2 FITRAH,A.Md.Kep 18 Juli 2021 Desa Burangasi PENGOBATAN ISPA
19 Juli 2021 Desa Burangasi Rumbia

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada: DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Selatan Tahun Anggaran 2021

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Tambunaloko
Pada Tanggal : 14 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa

LA IGU, SKM
NIP. 19760408 200003 1 004
 NOMOR : 36 TAHUN 2020
TANGGAL : 11 DESEMBER 2020
TENTANG : STANDAR BIAYA UMUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUTON
SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAPANDEWA
Jln. Poros Kec. Lapandewa Email. Pkm.lapandewa@yahoo.com Kode Pos 93753
TAMBUNALOKO

Lembar ke : I, II, III, IV, V

Kode Nomor :
Nomor : 094/762

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah WA NURSIN

NIP. 19770102 201407 2 001
3. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997
a. Jabatan a. Penanggung Jawab Programer Pneumonia/Ispa
b. Gaji Pokok b.
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas c. Dalam Daerah
4. Maksud Perjalanan Dinas Penyelidikan Epidemiologi dan Follow Up Pengobatan
Ispa
5. Alat yang dipergunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Lapandewa
b. Tempat Tujuan b. Lapandewa, Lapandewa Kaindea, Lapandewa
Jaya, Burangasi, Burangasi Rumbia.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 (Lima) hari

b. Tanggal Berangkat b. 15, 16,17,18,19 Juli 2021
c. Tanggal Harus Kembali c. 15, 16,17,18,19 Juli 2021
8. Pengikut : Hubungan Keluarga / Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Lapandewa
b. Mata Anggaran b. 02.25.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

Tembusan di Sampaikan Kepada :

Dikeluarkan di : Tambunaloko
Pada Tanggal : 14 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa

LA IGU, SKM
NIP. 19760408 200003 1 004
 Berangkat dari : Puskesmas Lapandewa
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 15 Juli 2021
Ke : Lapandewa
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa

LA IGU, SKM
NIP. 19760408 200003 1 004
II. Tiba di : Lapandewa Berangkat dari : Lapandewa
Pada Tanggal : 15 Juli 2021 Ke : Puskesmas Lapandewa
Pada Tanggal : 15 Juli 2021
Kepala Desa Lapandewa Kepala Desa Lapandewa

YAHYA, S.Pd YAHYA, S.Pd

III. Tiba di : Lapandewa Kaindea Berangkat dari : Lapandewa Kaindea

Pada Tanggal : 16 Juli 2021 Ke : Puskesmas Lapandewa
Pada Tanggal : 16 Juli 2021
Kepala Desa Lapandewa Kaindea Kepala Desa Lapandewa Kaindea

LA JAALI, S.Pd LA JAALI, S.Pd

IV. Tiba di : Lapandewa Jaya Berangkat dari : Lapandewa Jaya

Pada Tanggal : 17 Juli 2021 Ke : Puskesmas Lapandewa
Pada Tanggal : 17 Juli 2021
plt. Kepala Desa Lapandewa Jaya plt. Kepala Desa Lapandewa Jaya

LA NILO,S.Pd LA NILO,S.Pd
NIP. 19671231 198803 1 105 NIP. 19671231 198803 1 105
V. Tiba di : Burangasi Berangkat dari : Burangasi
Pada Tanggal : 18 Juli 2021 Ke : Puskesmas Lapandewa
Pada Tanggal : 18 Juli 2021
Kepala Desa Burangasi Kepala Desa Burangasi

LA HAMIRU, S.Pd LA HAMIRU, S.Pd

PERATURAN BUPATI BUTON SELATAN
NOMOR : 36 TAHUN 2020
TANGGAL : 11 DESEMBER 2020
: STANDAR BIAYA UMUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUTON SELATAN
TENTANG TAHUN ANGGARAN 2021

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/762

Tanggal : 14 Juli 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 15 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Lapandewa (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
2 16 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Lapandewa Kaindea (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
3 17 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Lapandewa Jaya (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
4 18 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Burangasi (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
5 19 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Burangasi Rumbia (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
JUMLAH Rp. 250,000
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Tambunaloko, 19 July 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp. 250,000- Rp. 250,000-

Bendahara Yang menerima

APT. YULI ANGGREANI LENA, S. FARM WA NURSIN

NIP. 19940729 201903 2 009 NIP.19770102 201407 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 250,000-

Yang telah dibayarkan sejumlah Rp. 250,000-
Dana kurang / lebih Rp. 0-

Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa

LA IGU, SKM
NIP. 19760408 200003 1 004
NOMOR : 36 TAHUN 2020
TANGGAL : 11 DESEMBER 2020
TENTANG : STANDAR BIAYA UMUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUTON SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2021

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WA NURSIN

NIP : 19770102 201407 2 001

Jabatan : Penanggung Jawab Programer Ispa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 14 Juli 2021 Nomor 094 /446 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1
Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluarannya, yaitu :

No Uraian ( PP) Jumlah (Rp)

1 15 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Lapandewa (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
2 16 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Lapandewa Kaindea (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
3 17 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Lapandewa Jaya (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
4 18 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Burangasi (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
5 19 Juli 2021
Transport dari Puskesmas Lapandewa - Desa Burangasi Rumbia (PP)
(1 orang x Rp. 50.000 x 1 hari) Rp. 50,000
Jumlah Rp. 250,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tambunaloko, 19 Juli 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa
Pelaksana Perjalanan Dinas,

LA IGU, SKM WA NURSIN

NIP. 19760408 200003 1 004 NIP.19770102 201407 2 001
gan sesungguhnya

1
 PERATURAN BUPATI BUTON SELATAN
NOMOR : 36 TAHUN 2020
TANGGAL : 11 DESEMBER 2020
TENTANG : STANDAR BIAYA UMUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN BUTON SELATAN TAHUN
ANGGARAN 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAPANDEWA
Jln. Poros Kec. Lapandewa Email. Pkm.lapandewa@yahoo.com Kode Pos 93753
Tambunaloko

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar 1 DPA -SKPD Dinkes Kab. Buton Selatan Tahun Anggaran 2021
2 Surat Perintah Tugas (SPT) Kepala Puskesmas No : 094/446
Tanggal 14 Juli 2021

II. Waktu dan Tempat : Tanggal 15, 16, 17, 18 dan 19 Juli 2021 di Desa Wilayah Kerja Puskesmas
Lapandewa

Maksud dan Tujuan

a. Maksud : Penyelidikan Epidemiologi dan Follow Up Pengobatan Ispa di Desa-desa
Wilayah Puskesmas Lapandewa
b. Tujuan : Menggambarkan informasi dasar tentang infeksi saluran pernapasan akut,
termaksud penularan, gejala, dan pencegahan di desa-desa wilayah puskesmas
lapandewa
III. Isi Laporan Perjalanan Dinas :
a. Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi di desa-desa wilayah kerja
puskesmas lapandewa
b. Membuat laporan hasil perjalanan dinas untuk pertanggung jawaban

Tambunaloko, 19 Juli 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa Yang Membuat Laporan

LA IGU, SKM WA NURSIN

NIP.19760408 200003 1 004 NIP.19770102 201407 2 001
 DOKUMENTASI KEGIATAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN
FOLLOW UP PENGOBATAN ISPA BULAN JULI
DESA LAPANDEWA, 15 JULI 2021 DESA LAPANDEWA KAINDEA, 16 JULI 2021

DESA LAPANDEWA JAYA, 17 JULI 2020

DESA BURANGASI, 18 JULI 2021 DESA BURANGASI RUMBIA, 19 JULI 2021

NO. SPT 094/446
NO. SPPD 094/314
tanggal SPT/SPPD 15/03/2021
Tanggal Bukti Kas,Rincian Perjalanan,
Daftar Riil, Laporan Hasil 18 Desember 2020

Pelaksana Perjalanan Dinas 1 Ns. SAFRUDDIN, S. KEP

NIP 19930430 201903 1 006
Penata Tk. 1, III/d
Pelaksana Perjalanan Dinas 2 WA UMI
NIP
 PERATURAN BUPATI BUTON SELATAN
NOMOR : 36 TAHUN 2020
TANGGAL : 11 DESEMBER 2020
TENTANG : STANDAR BIAYA UMUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
BUTON SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAPANDEWA
Jln. Poros Kec. Lapandewa Email. Pkm.lapandewa@yahoo.com Kode Pos 93753
Tambunaloko

LAPORAN HASIL
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN FOLLOW UP PENGOBATAN ISPA

TANGGAL
NO DESA PELAKSANAAN HASIL KEGIATAN KET
KEGIATAN

1 LAPANDEWA 15 Juli 2021 1 Orang An. NY. E, Umur 45 Tahun

2 LAPANDEWA KAINDEA 16 Juli 2021 1 Orang An. Ny. A, Umur 25 Tahun

3 LAPANDEWA JAYA 17 Juli 2021 1 Orang An. Tn. B, Umur 60 Tahun

4 BURANGASI 18 Juli 2021 1 Orang An. Ny. N, Umur 44 Tahun

5 BURANGASI RUMBIA 19 Juli 2021 1 Orang An. Tn. C, Umur 35 Tahun

Mengetahui Tambunaloko, 19 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa Pelaksana Kegiatan

LA IGU, SKM WA NURSIN

NIP.19760408 200003 1 004 NIP. 19770102 201407 2 001