LAPORAN KHUSUS PELAYANAN RUJUKAN

Nama Puskesmas : Lapandewa

Bulan/Tahun : Januari 2019

Jenis Lama
Pertolongan
Umur Kelamin Perawatan
No Nama Alamat Diagnosa Yang Telah
(Thn) di
L P Diberikan
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Ny.Rakiba Burangasi 28 √ RETESIO PLASENTA − −

2 Ny.Juhani lapandewa Kaindewa 40 √ Hipertensi Gravidarum + Anemia Berat − −

3 Ny. Hima lapandewa 62 √ udem anasarlia,ec.suspek LKD suspek sirosis hepatis − −

 4 Ny. Wanara lapandewa Kaindea 26 √ Neuropati Pre Evaluasi − −

5 Tn.La Parmin Lapandewa 27 √ Dispnoe EC. Efusi Pleura Sinistra + Anemia − −

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa

LA IGU, SKM
NIP. 19760408 200003 1 004

Ket:
PBI : Penerima Bantuan Iuran
PBPU: Pekerja Bukan Penerima Upah
PPU : Pekerja Penerima Upah
BP : Bukan Pekerja
N KHUSUS PELAYANAN RUJUKAN

Jenis Jaminan
Tanggal Dirujuk Ke PBI PPU BP
Alasan Dirujuk
Dirujuk (Nama RS Rujukan) Umum Jampersal PBPU TNI/ Peg BUMN/ Penerima Pemberi
APBN APBD PNS Veteran
POLRI Swasta BUMD Pensiun Kerja
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Retesio Plasenta 03-01-2019 Rsud Blud baubau √

Odema (+) diwajah pucat,nyeri kepala, nyeri ulu hati, √

17-01-2019 Rsud Blud baubau
proteiurin (-) Hb : 4

udem anasarlia,ec.suspek LKD suspek sirosis hepatis 08-11-2019 Rsud Blud baubau √
 BLUD RSUD KOTA √
Neuropati Pre Evaluasi 1/22/2019
BAUBAU

sesak (+) semakin meningkat jika beraktifitas , pusing

(-) , sakit kepala(-) pucat mual(+) muntah(-) BAK(+) RSUD BUTON √
1/22/2019
kurang lancar. BAB (+) normal. riwayat berobat TB SELATAN
tapi tidak tuntas

Lapandewa, 31 Januari 2019

Penanggung Jawab

WA NURSIN
NIP. 19770102 201407 2 001
 LAPORAN KHUSUS PELAYANAN RUJUKAN

Nama Puskesmas : Lapandewa

Bulan/Tahun : Februari 2019

Jenis
Kelamin
Pertolongan Lama Dirujuk Ke
Umur Tanggal
No Nama Alamat Diagnosa Yang Telah Perawatan Alasan Dirujuk (Nama RS
(Thn) Dirujuk Umum
Diberikan di Puskesmas Rujukan)
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Klien mengeluh Sesak(+)

batuk (+)riw. Pengobatan RSUD
Burangasi √ DISPNOE E,C ASMA − −
1. Tn. La Aba 65 TB sedang 02-02-2019 SILOAM
Rumbia BRONKLOUS
berlangsung,WH +/+, dan BUTON
refraksasi otot nafas +/+

pucat (+)lemas+) nafsu

makan menurun sejak
√ ANEMIS PRO − − oktober 2018 mata RSUD KOTA
2 An. Fadli Lapandewa 11 02-02-2019
EVALUASI konjungtiva anemis +/+ BAU-BAU
bibir pucat (+) akral
dingin

berat badan tidak sesuai

dengan tinggi badan dan
usia, nafsu makan RSUD
Burangasi √ − −
3 An. Afifah Ifdaruk 1.7 PJB menurun, pucat(+) 03-02-2019 SILOAM
Rumbia
sianosis (+) riw. Foto BUTON
rongsen Cardiomegali
bibir pucat
 Lemas (+) pucat (+)
batuk (+) dahak(+)
sesak(+) nafsu makan
menurun (+) mual (+)
BLUD RSUD
√ − − muntah (-) Bab lancar
4 Ny. Warau Lapandewa 58 EHED E-C TB PARU 03-02-2019 KOTA
normal bak lancar. RH+/+
BAUBAU
WH-/- konjungtiva
anemis +/+ bibir Pucat
riwayat berobat TB tapi
putus

Klien mengeluh bengkak

dilengan kanan(+) sejak
√ − − satu minggu lalu, RSUD KOTA
5 An. Riski lapandewa 3 Tumor Humer Dextra 08-02-2019
awalnya seperti cacar BAU-BAU
tapi sekarang seperti
telur ayam

Klien mengeluh ada

benjolan(+) dikaki kanan
sejak oktober 2018
√ − − trauma (+) terkena batu RSUD KOTA
6 Ny.Waluna Burangasi 68 Tumor Pedis Dextra 08-02-2019
nyeri P.F nyeri tekan(+) BAU-BAU
berbatas tegas (+) rom
terbatas , sensorik
normal

DIC CT OAT, TB
Burangasi √ − − RSUD √
7 Tn. La Aba 44 PARU ON TREATACN Lanjut Terapi 12-02-2019
Rumbia SILOAM
+
Bengkak dikaki kiri (+)
lapandewa √ TUMOR PATELA − − sejak 4 tahun yang lalu RSUD
8 An. Nur Ririn 15 15-02-2019
Kaindewa SINISTRA riw. Jatuh dilantai(+) riw. SILOAM
Diurut (+)
 Klien mengeluh muntah
darah (+) satu bulan
yang lalu selam 3 hari
HEMATENESI PRO
lapandewa √ − − darah warna segar, RSUD BUTON
9 Ny. Watike 36 EVALUASI D/D SUSP 22-02-2019
Jaya demam(-)nafsu makan SELATAN
TB RELAPS
baik (+),BB(-) Keringat
pada malam hari (-) mata
anemis

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa

LA IGU, SKM
NIP. 19760408 200003 1 004

Ket:
PBI : Penerima Bantuan Iuran
PBPU: Pekerja Bukan Penerima Upah
PPU : Pekerja Penerima Upah
BP : Bukan Pekerja
 Jenis Jaminan
PBI PPU BP

Jampersal PBPU TNI/ Peg BUMN/ Penerima Pemberi

APBN APBD PNS Veteran
POLRI Swasta BUMD Pensiun Kerja

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

√
√

√
√

Lapandewa,28 Februari 2019

Penanggung Jawab

WA NURSIN
NIP. 19770102 201407 2 001
 LAPORAN KHUSUS PELAYANAN RUJUKAN

Nama Puskesma: Lapandewa

Bulan/Tahun : Mei 2019

Jenis
Kelamin Lama PBI
Umu Pertolongan Dirujuk Ke
Perawatan Tanggal
No Nama Alamat r Diagnosa Yang Telah Alasan Dirujuk (Nama RS
di Dirujuk Umum
(Thn) Diberikan Rujukan)
L P Puskesmas APBN

1 Burangasi 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

√ − − Terdapat infeksi pada telapak RSUD KOTA

1. Ny.Wa Ero 55 Abses DM 03-05-2019
bagian kaki kanan BAU-BAU

√ − − nyeri ulu hati, mual, dan muntah RSUD KOTA

2 Ny.Wa Arni Burangasi 32 03-05-2019
sejak 3 hari yang lalu BAU-BAU
 RSUD
3 An.Nur Afni Burangasin Rumbia 11 √ Kontrol − − Nyeri pada perut 06-05-2019 SILOAM
BUTON

RS SILOAM
4 Tn. La Erna Lapandewa Kaindea 31 √ Suspek Limfoma − − Terdapat benjolan 07-05-2019 HOSPITALS
BUTON

RS SILOAM
5 Tn.La Aba Burangasi Rumbia 73 √ Kontrol Asma − − Lanjut terapi 07-05--2019 HOSPITALS
BUTON

RS SILOAM
√ − − Pandangan terasa kabur pada
6 Ny. Wa Abe Lapandewa 64 Suspek Katarak 17-05-2019 HOSPITALS
mata sebelah kiri
BUTON

RS SILOAM
7 Ny.Wa Piu Lapandewa Jaya 59 √ Suspek dislokasi _ _ Nyeri pada lengan bagian kanan 20-05-2019 HOSPITALS
BUTON

RS SILOAM
√ _ _ Sering sakit kepala disertai
8 An.Hermin Lapandewa Kaindea 15 Suspek Epilepsi 22-05-2019 HOSPITALS
kejang-kejang
BUTON
 RS SILOAM
√ _ _ Sakit perut tembus pinggang
9 Ny.Wa Liati Lapandewa 32 Gastritis 25-05-2019 HOSPITALS
secara terus menerus
BUTON

RS SILOAM
√ _ _ Nyeri ulu hati,mual n disertai
10 An.Wista Lapandewa Jaya 17 Gastritis 27-05-2019 HOSPITALS
muntah darah
BUTON

RS SILOAM
√ _ _ Sering sakit perut disertai sakit
11 Tn.Ayadin Lapandewa 31 Gastritis 28-05-2019 HOSPITALS
kepala
BUTON

RS SILOAM
√ Suspek _ _ Nyeri pada lengan kiri bagian
12 Tn.La Nudi Lapandewa 50 28-05-2019 HOSPITALS
Dislokasi atas
BUTON

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lapandewa

LA IGU, SKM
NIP. 19760408 200003 1 004
Ket:
PBI : Penerima Bantuan Iuran
PBPU: Pekerja Bukan Penerima Upah
PPU : Pekerja Penerima Upah
BP : Bukan Pekerja
 Jenis Jaminan
PBI PPU BP

Jampersal PBPU TNI/ Peg BUMN/ Penerima Vetera Pemberi

APBD PNS
POLRI Swasta BUMD Pensiun n Kerja

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

√
√

√
 √

Lapandewa,31 Maret
Mei 2019
2019
Penanggung Jawab

SURIANI TAMSIL,AMK
NRPK.21.7.0305600