Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SMP/SMA

PUSKESMAS
Nama sekolah : .
Alamat
: .
I

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama
Tgl Lahir
Nama orangtua/wali

II

= ..
= ..
= ..

Kelas :.
Jenis Kelamin :
Laki-laki (L)
Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan
Tinggi badan
Tekanan darah
Denyut nadi
Frekuensi nafas

=
=
=
=
=

..
kg
..
cm
..
mmHg
..
/menit
/menit

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe (Dys)

Kepala

Konjungtiva tidak pucat (N)

Sklera tidak kuning (N)
Tonsil tidak membesar (N)
Bola mata rata (N)

Konjungtiva pucat (TN)

Sklera kuning (TN)
Tonsil membesar (TN)
Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)

Leher

KGB tidak teraba (N)

Tiroid tidak membesar (N)

KGB teraba (TN)

Tiroid membesar (TN)

Thoraks/dada

Tidak tampak kelainan (N)

Batas jantung normal (N)
Suara nafas normal (N)
Bunyi jantung normal (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ..

Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas tambahan (TN), ..
Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ..

Abdomen/ perut

Tidak tampak kelainan (N)

Peristaltik normal (N)
Hepar tidak teraba membesar (N)
Lien tidak teraba membesar (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ..

Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar teraba membesar (TN)
Lien teraba membesar (TN), Schuffner ..(I - VIII)

Ekstremitas/ anggota gerak

Tidak tampak kelainan (N)

Tampak kelainan (TN), yaitu ..

Tajam penglihatan
Buta warna

Normal (N)
Tidak (T)

Tidak normal (TN )

Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)
- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)

Otitis media
Gangguan pendengaran

Tidak (T)
Tidak (T)

Ya (Y)
Ya (Y)

Lidah kotor (LK)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman
Keadaan gusi sehat

Tidak (T)
Tidak (T)
Ya (Y)

Ya (Y)
Ya (Y)
Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

Tidak (T)

Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi

Sehat (Sht)

Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)

Gigi Berjejal (GBj)

Keadaan Gizi (IMT)

III

STATUS IMUNISASI

Normal (N)

Tidak (T)

Kurus (K)
Gemuk (G)

Ya (Y)

Kurus sekali(KS)
Obesitas (OB)

Imunisasi saat bayi

Imunisasi kelas 1
Imunisasi kelas 2
Imunisasi kelas 3
IV

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)
Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

KESEHATAN INTELEGENSIA
Potensi kesulitan belajar

Kecil
Sedang
Cukup kuat
V

KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental

VI

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y)

perlu dirujuk ke puskesmas/RS

KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb

= ..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Hasil

Penilaian
Lari cepat
Gantung siku tekuk (Pr)
gantung angkat tubuh (Lk)
Baring duduk
Loncat tegak :
- Tinggi rayan (a)
- Loncatan tertinggi (b)
Selisih (b-a)
Lari jarak sedang

Nilai
detik
detik
kali
kali
Kesimpulan :

menit
Total nilai

cm
cm
cm
detik

Baik sekali (BS)

Baik (B)
Sedang (S)
Kurang (K)
Kurang sekali (KS)

., .
Mengetahui :
Kepala Puskesmas .

(..)