LAPORAN TRIWULAN REK

KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS
TRIWULAN

NO
1

:
:
:

DESA/ KELURAHAN
2

JUMLAH ORANG YANG

MELAKUKAN PEMERIKSAAN
HEPATITIS C

SD

SMTP

JML TINGKAT PENDIDIKAN

ORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS C

TAHUN................

TINGKAT PENDIDIKAN

JML STATUS PERKAWINAN

SMTA

PT

TM

JUMLAH KELOMPOK UMUR

10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH
10

11

12

13

Hep. 06. Pkm

A HEPATITIS C

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN ANTI HCV

MPOK UMUR
55 -59 TH

> 60 TH

NR

14

15

16

17

...................................................
Kepala Puskesmas.......................

.....................................................

JUMLAH YANG
DIRUJUK
18

LAPORAN TRIWULAN REK

KABUPATEN :
TRIWULAN
:

NO
1

PUSKESMAS
2

JUMLAH ORANG YANG

MELAKUKAN PEMERIKSAAN
HEPATITIS C

SD

SMTP

JML TINGKAT PENDIDIKAN

ORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS C

TAHUN................

TINGKAT PENDIDIKAN

JML STATUS PERKAWINAN

SMTA

PT

TM

JUMLAH KELOMPOK UMUR

10 -14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH
10

11

12

13

Hep. 06. Kab/Kota

A HEPATITIS C

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN ANTI HCV

MPOK UMUR
55 -59 TH

> 60 TH

NR

14

15

16

17

JUMLAH YANG
DIRUJUK

...................................................
Kepala Dinkes Kab/Kota.......................

.....................................................

18

LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYA

TAHUN
PROVINSI
TRIWULAN

NO
1

:
:

KABUPATEN
2

JUMLAH ORANG YANG

MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS C
3

PENDIDIKAN
SD

SMTP

SMTA

PT

N REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS C

TAHUN................

STATUS
PERKAWINAN

KELOMPOK UMUR

TM

10 -14 TH

15 - 19 TH

20 - 44 TH

45 - 54 TH

55 -59 TH

> 60 TH

10

11

12

13

14

15

..........................................
Kepala Dinkes Prov............

..........................................

Hep. 06.Prov

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN
ANTI HCV
R

NR

16

17

JUMLAH YANG
DIRUJUK

.................................................
epala Dinkes Prov.......................

...................................................

18

REKAPITULAS
SEMESTER :

NO

PROVINSI

JUMLAH ORANG YANG

MELAKUKAN PEMERIKSAAN
HEPATITIS C

SD

SMTP

PENDIDIKAN

REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS C

TAHUN................

PENDIDIKAN

STATUS PERKAWINAN

KELOMPOK UMUR

SMTA

PT

TM

10 -14 TH

15 - 19 TH

20 - 44 TH

10

11

12

Hep. 06.Nas

EPATITIS C

JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN ANTI HCV

KELOMPOK UMUR
45 - 54 TH

55 -59 TH

> 60 TH

NR

13

14

15

16

17

JUMLAH YANG
DIRUJUK
18