Jl. Satria Raya L-3 Komp.

Cibolerang Bandung
Telp. 022 92296799 - 082116060000

TA : 2019
Nomor Bukti : 149/KW/AD/ATK-BLKT/X/2019

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Balaikota
Jumlah Uang : Rp. 4.689.080,-
Terbilang : " Empat Juta Enam Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Delapan
Puluh Rupiah"
Untuk Pembayaran : Belanja ATK APBD UPT Puskesmas Balaikota kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat essensial, pengembangan dan keperawatan kesehatan
masyarakat Tahun 2019.

Bandung, 28 Oktober 2019

Mengetahui, Penerima Uang

Kuasa Pengguna Anggaran CV. ADIA

dr. Budhi BM Sonjaya Iwan Arif Maulana

NIP. 19731105 200501 1 006 Direktur

Menyetujui,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. Rida Fathia Rusida Yanrisa Mariah, A.Md.Keb

NIP. 19650824 199402 2 001 NIP. 19840117 200801 2 004
Jl. Satria Raya L-3 Komp. Cibolerang Bandung
Telp. 022 92296799 - 082116060000

TA : 2019
Nomor Bukti : 149/KW/AD/ATK-BLKT/X/2019

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Balaikota
Jumlah Uang : Rp. 4.689.080,-
Terbilang : " Empat Juta Enam Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Delapan
Puluh Rupiah"
Untuk Pembayaran : Belanja ATK APBD UPT Puskesmas Balaikota kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat essensial, pengembangan dan keperawatan kesehatan
masyarakat Tahun 2019.

Bandung, 29 Oktober 2019

Mengetahui, Penerima Uang

Kuasa Pengguna Anggaran CV. ADIA

dr. Budhi BM Sonjaya Iwan Arif Maulana

NIP. 19731105 200501 1 006 Direktur

Menyetujui,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. Rida Fathia Rusida Yanrisa Mariah, A.Md.Keb

NIP. 19650824 199402 2 001 NIP. 19840117 200801 2 004
Jl. Satria Raya L-3 Komp. Cibolerang Bandung
Telp. 022 92296799 - 082116060000

Bandung, 22 April 2019

Kepada :
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
UPT Puskesmas Balaikota

di-
Bandung

FAKTUR
Nomor : 148/FK/AD/ATK-BLKT/IV/2019

Harga
No Rincian Vol Satuan Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Canon Black Ink Catridge 3 Buah 209.000 627.000
2 Canon Color Ink Catridge 3 Buah 255.750 767.250
3 Kertas Warna (Sidu Pink, Yellow, Blue) 6 Pack 8.250 49.500
4 Map Plastik Kancing 1 Tebal 228 Pcs 6.875 1.567.500
5 Note pad paperline A5 228 Pcs 3.410 777.480
6 Penghapus (Faber Castel) 90 Pcs 1.925 173.250
7 Pensil (Faber Castel 2B) 160 Pcs 1.375 220.000
8 Pulpen (Standard AE 7) 22 Lsn 12.375 272.250
9 Spidol (Snowman 12 Coloring) 7 Set 33.550 234.850
Jumlah Total 4.689.080

Terbilang : Empat Juta Enam Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Delapan Puluh Rupiah

*) Harga sudah termasuk PPN 10%

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN CV. ADIA

Ulfa Hasanah . Iwan Arif Maulana

NIP. 19720823 199403 2 003 Direktur
Jl. Satria Raya L-3 Komp. Cibolerang Bandung
Telp. 022 92296799 - 082116060000

Bandung, 22 April 2019

Kepada :
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
UPT Puskesmas Balaikota

di-
Bandung

SURAT JALAN
Nomor : 147/SJ/AD/ATK-BLKT/IV/2019

Keadaan
Keadaan
No Rincian Vol Satuan Tidak
Baik
Baik
1 Canon Black Ink Catridge 3 Buah √
2 Canon Color Ink Catridge 3 Buah √
3 Kertas Warna (Sidu Pink, Yellow, Blue) 6 Pack √
4 Map Plastik Kancing 1 Tebal 228 Pcs √
5 Note pad paperline A5 228 Pcs √
6 Penghapus (Faber Castel) 90 Pcs √
7 Pensil (Faber Castel 2B) 160 Pcs √
8 Pulpen (Standard AE 7) 22 Lsn √
9 Spidol (Snowman 12 Coloring) 7 Set √

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN CV. ADIA

Ulfa Hasanah . Iwan Arif Maulana

NIP. 19720823 199403 2 003 Direktur