Nama Sub Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar Bagi Peserta

BPJS
Kode Rekening : 5.2.2.01.12
Tahun Anggaran : 2019
IIIa

KUITANSI

Nomor :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK KOTA

Banyaknya Uang : " Lima Belas Juta Sembilan Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Tujuh Puluh
Tiga Rupiah "

Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Habis Pakai Untuk Kegiatan Pelayanan Dasar Bagi Peserta BPJS
Bulan September 2019 di BLUD UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
Sesuai dengan Bukti Penyerahan Barang

Jumlah : Rp 15,097,973,-

Pontianak , 9 September 2019

Yang Menerima

MASHITA
PT ALMAS BORNEO JAYA
JL. TANJUNG RAYA II
KOMP CENDANA PERMAI 1 A14

Setuju dibayar

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg. POPONG SOLIHAT
NIP. 19740227 200212 2 002

Bendahara Pengeluaran BLUD

Rotua Lumbantoruan , SKM
NIP. 19740807 199501 2001
 Nama Sub Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar Bagi Peserta
BPJS
Kode Rekening : 5.2.2.01.12
Tahun Anggaran : 2018
IIIa

KUITANSI

Nomor :

Sudah Terima Dari : PIMPINAN BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI

Banyaknya Uang : " SEMBILAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RIBU RUPIAH "

Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Habis Pakai Untuk Kegiatan Pelayanan Dasar Bagi Peserta BPJS
Bulan maret tahun 2018 di BLUD puskesmas kampung bali Sesuai dengan
Bukti Penyerahan Barang

Jumlah : Rp 957.000,-

Pontianak , 27 maret 2018

Yang Menerima

MASHITA
PT ALMAS BORNEO JAYA
JL. TANJUNG RAYA II
KOMP CENDANA PERMAI 1 A14

Setuju dibayar

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg. POPONG SOLIHAT
NIP. 19740227 200212 2 002

Bendahara Pengeluaran BLUD

Anna Nurliana,Amd.Kep
NIP. 19770527 200604 2018
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK KOTA
JL. JEND URIP NO.79 TELP.(0561)738554
PONTIANAK 78111

BON PESANAN
No. 900/ /UPTD-Kota /IX / 2019

Kepada Yth :
PT ALMAS BORNEO JAYA
JL. TANJUNG RAYA II
KOMP CENDANA PERMAI 1 A14

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan bon pesanan sebagai berikut :

No. Uraian Merek Kemasan Jumlah Kebutuhan Ket

1 Anastesi Artinisba 4% BOX 2 BOX

2 Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS 1 PCS
3 Hb Hemoglobin Strip 50s BOX 8 BOX
4 Blood Lancet 28G 100s BOX 4 BOX
5 Alkohol Swab BOX 4 BOX
6 Anti A - BAV KIT 1 KIT
7 Anti B - BAV KIT 1 KIT
8 Anti D - BAV KIT 1 KIT
9 Blood Cholesterol Strips 10s BOX 10 BOX
10 MiLrub NR 500ml BTL 7 BTL
11 Underpads Uk. L 10s PAC 2 PAC
12 Alkohol 70% 1L BTL 2 BTL
13 Hb Hemoglobin Strip 50s BOX 5 BOX
14 Blood Lancet 28G 100s BOX 5 BOX
15 Test Kehamilan/HCG 50s BOX 3 BOX
16 Alkohol Swab BOX 5 BOX
17 Stopwatch Water XL010 UNIT 1 UNIT
18 Urinalysis 3P TUB 1 TUB
19 Jas Lab Tangan Panjang Uk. M PCS 1 PCS
20 Bondfix 2ml BTL 2 BTL
21 Disposable Dental Needles 30G (0.3x12mm) BOX 2 BOX
22 Cotton Roll 500s PAC 2 PAC
23 Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS 2 PCS
24 Saliva Ejector PAK 2 PAK

Yang Menerima Pesanan

PT ALMAS BORNEO JAYA Pontianak, 2 September 2019
PIMPINAN BLUD UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN PONTIANAK KOTA
 MASHITA drg.POPONG SOLIHAT
PT ALMAS BORNEO JAYA NIP. 19740227 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK KOTA
JL. JEND URIP TELP. (0561) 738554
PONTIANAK 78111

SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/ /UPTD-Kota/IX/ 2019
Paket Pekerjaan : Pengadaan Bahan Habis Pakai JKN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pelaksana Pengadaan Pelaksana Pengadaan Obat, BHP dan Alat Kesehatan Dana JKN UPTD Pusk Kec Ptk Kota Tahun 2019
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada UPTD Pusk Kec Pontianak Kota selanjutnya disebut sebagai Pemesan, bersama ini
memerintahkan :
PT ALMAS BORNEO JAYA
JL. TANJUNG RAYA II KOMP CENDANA PERMAI I A14 PONTIANAK

yang dalam hal ini diwakili oleh : MASHITA

selanjutnya disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang :

No. Uraian Merek Kemasan Harga Satuan Jumlah Jumlah Harga

1 Anastesi Artinisba 4% BOX Rp 1,089,000 2 Rp 2,178,000
2 Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 1 Rp 484,000
3 Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 430,001 8 Rp 3,440,008
4 Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 4 Rp 88,000

5 Alkohol Swab BOX Rp 33,000 4 Rp 132,000

6 Anti A - BAV KIT Rp 110,000 1 Rp 110,000

7 Anti B - BAV KIT Rp 110,000 1 Rp 110,000
8 Anti D - BAV KIT Rp 140,993 1 Rp 140,993
9 Blood Cholesterol Strips 10s BOX Rp 181,500 10 Rp 1,815,000
10 MiLrub NR 500ml BTL Rp 53,680 7 Rp 375,760
11 Underpads Uk. L 10s PAC Rp 35,200 2 Rp 70,400
12 Alkohol 70% 1L BTL Rp 35,406 2 Rp 70,812
13 Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 484,000 5 Rp 2,420,000
14 Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 5 Rp 110,000
15 Test Kehamilan/HCG 50s BOX Rp 99,000 3 Rp 297,000
16 Alkohol Swab BOX Rp 33,000 5 Rp 165,000
17 Stopwatch Water XL010 UNIT Rp 66,000 1 Rp 66,000
18 Urinalysis 3P TUB Rp 110,000 1 Rp 110,000
19 Jas Lab Tangan Panjang Uk. M PCS Rp 198,000 1 Rp 198,000
20 Bondfix 2ml BTL Rp 935,000 1 Rp 935,000
21 Disposable Dental Needles 30G (0.3x12mm) BOX Rp 209,000 2 Rp 418,000
22 Cotton Roll 500s PAC Rp 88,000 2 Rp 176,000
23 Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 2 Rp 968,000
24 Saliva Ejector PAK Rp 110,000 2 Rp 220,000
JUMLAH Rp 15,097,973

2. Syarat-Syarat Pekerjaan : sesuai dengan Bon Pesanan No 900/ / UPTD-Kota/IX/ 2019 Tanggal 2 September 2019
3. Waktu penyelesaian : selama 15 hari kerja dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 28 September 2019
4. Alamat pengiriman barang : BLUD UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota Jl.Jend Urip no.79 Pontianak
5. Apabila terjadi keterlambatan dari tanggal yang di tentukan maka pihak pemesan dapat mengalihkan pemesan kepada distributor lainnya
sesuai peraturan pengadaan logistik JKN yang berlaku.
Pontianak, 2 September 2019
Untuk dan atas nama BLUD UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
Pemesan

drg. POPONG SOLIHAT

NIP.19740227 200212 2 002

Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama PT. ALMAS BORNEO JAYA

MASHITA

Penanggung Jawab PT. ALMAS BORNEO JAYA

 PT ALMAS BORNEO JAYA
JL. TANJUNG RAYA II KOMP CENDANA PERMAI I A14 PONTIANAK
Pontianak - Kalimantan Barat

BUKTI PENYERAHAN BARANG

Kepada Yth :
PIMPINAN BLUD UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
di-
Pontianak

Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ /UPTD-Kota/IX/ 2019 Pada Tanggal 2 September 2019 Barang tersebut
telah kami penuhi sebagai berikut :

No. Uraian Merek Kemasan Harga Satuan Jumlah Jumlah Harga

1 Anastesi Artinisba 4% BOX Rp 1,089,000 2 Rp 2,178,000
2 Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 1 Rp 484,000
3 Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 430,001 8 Rp 3,440,008
4 Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 4 Rp 88,000
5 Alkohol Swab BOX Rp 33,000 4 Rp 132,000
6 Anti A - BAV KIT Rp 110,000 1 Rp 110,000
7 Anti B - BAV KIT Rp 110,000 1 Rp 110,000
8 Anti D - BAV KIT Rp 140,993 1 Rp 140,993
9 Blood Cholesterol Strips 10s BOX Rp 181,500 10 Rp 1,815,000
10 MiLrub NR 500ml BTL Rp 53,680 7 Rp 375,760
11 Underpads Uk. L 10s PAC Rp 35,200 2 Rp 70,400
12 Alkohol 70% 1L BTL Rp 35,406 2 Rp 70,812
13 Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 484,000 5 Rp 2,420,000
14 Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 5 Rp 110,000
15 Test Kehamilan/HCG 50s BOX Rp 99,000 3 Rp 297,000
16 Alkohol Swab BOX Rp 33,000 5 Rp 165,000
17 Stopwatch Water XL010 UNIT Rp 66,000 1 Rp 66,000
18 Urinalysis 3P TUB Rp 110,000 1 Rp 110,000
19 Jas Lab Tangan Panjang Uk. M PCS Rp 198,000 1 Rp 198,000
20 Bondfix 2ml BTL Rp 935,000 1 Rp 935,000
21 Disposable Dental Needles 30G (0.3x12mm) BOX Rp 209,000 2 Rp 418,000
22 Cotton Roll 500s PAC Rp 88,000 2 Rp 176,000
23 Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 2 Rp 968,000
24 Saliva Ejector PAK Rp 110,000 2 Rp 220,000
Total Rp 15,097,973

Barang tersebut telah diterima Pontianak, 9 September 2019

Dalam keadaan baik dan cukup Yang menyerahkan

SITI LAWIYAH MASHITA

Nip 19630318 198603 2 012 PT ALMAS BORNEO JAYA

PIMPINAN BLUD UPTD PUSKESMAS

KECAMATAN PONTIANAK KOTA
 drg.POPONG SOLIHAT
NIP. 19740227 200212 2 002

PT ALMAS BORNEO JAYA

JL. TANJUNG RAYA II KOMP CENDANA PERMAI I A14 PONTIANAK
Pontianak - Kalimantan Barat

BUKTI PENYERAHAN BARANG

Kepada Yth :
PIMPINAN BLUD UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK KOTA
di-
Pontianak

Dengan Hormat,
Sesuai dengan pesanan saudara No. 900/ /IX /2019 Pada Tanggal 2 September 2019 Barang tersebut telah
kami penuhi sebagai berikut :

No. Uraian Merek Kemasan Harga Satuan Jumlah Jumlah Harga

1 Anastesi Artinisba 4% 0 BOX 1,089,000 4 BOX 4,356,000

TOTAL HARGA
Barang tersebut telah diterima Pontianak, 9 September
Dalam keadaan baik dan cukup 2019
Yang menyerahkan
PT ALMAS BORNEO JAYA

SITI LAWIYAH MASHITA

Nip 19630318 198603 2 012

PIMPINAN BLUD UPTD PUSKESMAS

KECAMATAN PONTIANAK KOTA

drg.POPONG SOLIHAT
NIP. 19740227 200212 2 002
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK BARANG
Nomor : 900/ /UPTD-KOTA/IX/ 2019
Pada hari ini Senin , tanggal sembilan bulan september tahun dua ribu sembilan belas bertempat di BLUD UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Kota, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Siti Lawiyah Jabatan : Bendahara Pengelola Barang

Nama : Rotua Jabatan : Bendahara pengeluaran BLUD

Lumbantoruan SKM
Masing - masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan barang yang telah diserahkan oleh :
Nama Perusahaan : PT ALMAS BORNEO JAYA
Alamat Perusahaan : Jl TANJUNG RAYA II KOMP CENDANA PERMAI 1 A14

Sebagai realisasi Surat Pesanan No : 900/ /UPTD-KOTA/IX/ Tanggal 2 September 2019 dengan jumlah dan jenis barang
sebagaimana daftar lampiran

DAFTAR BAST BARANG

No. Uraian Merek Kemasan Harga Satuan Jumlah Jumlah Harga
1 Anastesi Artinisba 4% BOX Rp 1,089,000 2 Rp 2,178,000
2 Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 1 Rp 484,000
3 Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 430,001 8 Rp 3,440,008
4 Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 4 Rp 88,000
5 Alkohol Swab BOX Rp 33,000 4 Rp 132,000
 6 Anti A - BAV KIT Rp 110,000 1 Rp 110,000
7 Anti B - BAV KIT Rp 110,000 1 Rp 110,000
8 Anti D - BAV KIT Rp 140,993 1 Rp 140,993
9 Blood Cholesterol Strips 10s BOX Rp 181,500 10 Rp 1,815,000
10 MiLrub NR 500ml BTL Rp 53,680 7 Rp 375,760
11 Underpads Uk. L 10s PAC Rp 35,200 2 Rp 70,400
12 Alkohol 70% 1L BTL Rp 35,406 2 Rp 70,812
13 Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 484,000 5 Rp 2,420,000
14 Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 5 Rp 110,000
15 Test Kehamilan/HCG 50s BOX Rp 99,000 3 Rp 297,000
16 Alkohol Swab BOX Rp 33,000 5 Rp 165,000
17 Stopwatch Water XL010 UNIT Rp 66,000 1 Rp 66,000
18 Urinalysis 3P TUB Rp 110,000 1 Rp 110,000
19 Jas Lab Tangan Panjang Uk. M PCS Rp 198,000 1 Rp 198,000
20 Bondfix 2ml BTL Rp 935,000 1 Rp 935,000
21 Disposable Dental Needles 30G (0.3x12mm) BOX Rp 209,000 2 Rp 418,000
22 Cotton Roll 500s PAC Rp 88,000 2 Rp 176,000
23 Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 2 Rp 968,000
24 Saliva Ejector PAK Rp 110,000 2 Rp 220,000
JUMLAH Rp 15,097,973
a) Baik
b) Kurang/ tidak baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA, PEMERIKSA BARANG/JASA

1. Nama : SITI LAWIYAH
Ttd ........................................

MASHITA 2.Nama ROTUA LUMBANTORUAN ,SKM

PT ALMAS BORNEO JAYA Ttd ....................................
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KAMPUNG BALI
JL. JEND URIP TELP. (0561) 738554
PONTIANAK 78111

Nomor :
Perihal : Pembelian E - Catalog

Kepada Yth : Pimpinan Perusahaan Penyedia

Alat Kesehatan dan BHP Produk E - Catalog

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Peraturan Transaksi Elektronik yang menggunakan Produk E - catalog mesti di
lakukan secara Online

Puskesmas kami , Kesulitan melakukan Transaksi tersebut, karena keterbatasan SDM, sehingga
jika mesti berbelanja secara Online Pelayanan akan terganggu karena di butuhkan waktu yang lebih
lama untuk melakukan Proses sesuai ketentuan tersebut

Mengingat kondisi tersebut, kami berharap Puskesmas kami tetap diberikan kesempatan untuk
membeli Produk E - Catalog secara Off Line,sehingga Pelayanan kami kepada Masyarakat tetap dapat
dilakukan sesuai dengan tujuan dan fungsi yang diamanahkan kepada kami.

Terima Kasih

Pontianak,..............................................2017

Pimpinan BLUD Puskesmas Kampung Bali

Kota Pontianak

drg.Nuzulisa Zulkifli
NIP. 19830929 200802 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERITA ACARA SERA
Nomor 900 / / BAST II/ IX / UPTD Kota / 2019 Nomor
DAFTAR BARANG HABIS PAKAI YANG DISE

No.
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , kami yang
bertanda tangan di bawah ini: 1
2
Nama : dr. ERNI SUSILAWATY 3
Jabatan : PJ UKP UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota 4
Nama Kegiatan : Belanja BHP Medis 5
6
Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan 7
8
Nama : Siti Lawiyah 9
Jabatan : Penyimpan Barang 10
11
Selaku Pihak KEDUA yang menerima 12
13
Pihak PERTAMA dengan ini menyerahkan dan Pihak KEDUA menyatakan telah menerima 14
barang hasil pengadaan sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang Tanggal 15
Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (terlampir) 16
Adapun Daftar barang yang diterima sebagaimana lampiran Berita Acara Serah Terima ini. 17
Demikian Berita Acara Serah Terima Ini dibuat dalam rangkap tiga (3) 18
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 19
20
21
Pontianak, 9 September 2019 22
Yang Menerima Yang Menyerahkan 23
Penyimpan Barang PJ UKP UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak 24
Kota Tot

Yang Menerima
Siti Lawiyah dr. ERNI SUSILAWATY Penyimpan Barang
NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19780418200902 2 001

Siti Lawiyah
NIP. 19630318 198603 2 012
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
: 900 / / BAST II/IX/ UPTD Kota / 2019
DAFTAR BARANG HABIS PAKAI YANG DISERAH TERIMAKAN
Kemasa
Uraian Merek Harga Satuan Jumlah Jumlah Harga
n
Anastesi Artinisba 4% BOX Rp 1,089,000 2 Rp 2,178,000
Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 1 Rp 484,000
Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 430,001 8 Rp 3,440,008
Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 4 Rp 88,000
Alkohol Swab BOX Rp 33,000 4 Rp 132,000
Anti A - BAV KIT Rp 110,000 1 Rp 110,000
Anti B - BAV KIT Rp 110,000 1 Rp 110,000
Anti D - BAV KIT Rp 140,993 1 Rp 140,993
Blood Cholesterol Strips 10s BOX Rp 181,500 10 Rp 1,815,000
MiLrub NR 500ml BTL Rp 53,680 7 Rp 375,760
Underpads Uk. L 10s PAC Rp 35,200 2 Rp 70,400
Alkohol 70% 1L BTL Rp 35,406 2 Rp 70,812
Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 484,000 5 Rp 2,420,000
Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 5 Rp 110,000
Test Kehamilan/HCG 50s BOX Rp 99,000 3 Rp 297,000
Alkohol Swab BOX Rp 33,000 5 Rp 165,000
Stopwatch Water XL010 UNIT Rp 66,000 1 Rp 66,000
Urinalysis 3P TUB Rp 110,000 1 Rp 110,000
Jas Lab Tangan Panjang Uk. M PCS Rp 198,000 1 Rp 198,000
Bondfix 2ml BTL Rp 935,000 1 Rp 935,000
Disposable Dental Needles 30G (0.3x12mm) BOX Rp 209,000 2 Rp 418,000
Cotton Roll 500s PAC Rp 88,000 2 Rp 176,000
Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 2 Rp 968,000
Saliva Ejector PAK Rp 110,000 2 Rp 220,000
Total Rp 15,097,973

Pontianak, 9 September 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Penyimpan Barang PJ UKP UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Kota

Siti Lawiyah dr. ERNI SUSILAWATY

NIP. 19630318 198603 2 012 NIP.19780418200902 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 900/ / BAST I / UPTD Kota / IX/ 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , kami yang Nomor
bertanda tangan di bawah ini : DAFTAR BARANG HABIS PAKAI YANG DIS

No.
Nama : MASHITA
Jabatan : PIMPINAN PT ALMAS BORNEO JAYA 1
2
Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan 3
4
Nama : dr. ERNI SUSILAWATY 5
Jabatan : PJ UKP UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota 6
Nama Kegiatan : Belanja BHP Medis 7
8
Selaku Pihak KEDUA yang menerima 9
10
Pihak PERTAMA dengan ini menyerahkan dan Pihak KEDUA menyatakan telah menerima 11
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal 12
Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( terlampir) 13
Adapun Daftar barang yang diterima sebagaimana lampiran Berita Acara Serah Terima ini. 14
Demikian Berita Acara Serah Terima Ini dibuat dalam rangkap tiga (3) 15
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 16
17
18
Yang Menerima Pontianak, 9 September 2019 19
PJ UKP UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Yang Menyerahkan 20
Kota 21
22
23
24
dr. ERNI SUSILAWATY MASHITA
NIP.19780418 200902 2 001 PIMPINAN PT ALMAS BORNEO
JAYA
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

: 900 / / BAST I / UPTD Kota / IX / 2019

DAFTAR BARANG HABIS PAKAI YANG DISERAH TERIMAKAN

Harga
Uraian Merek Kemasan Jumlah Jumlah Harga
Satuan
Anastesi Artinisba 4% BOX Rp 1,089,000 2 BOX Rp 2,178,000
Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 1 PCS Rp 484,000
Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 430,001 8 BOX Rp 3,440,008
Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 4 BOX Rp 88,000
Alkohol Swab BOX Rp 33,000 4 BOX Rp 132,000
Anti A - BAV KIT Rp 110,000 1 KIT Rp 110,000
Anti B - BAV KIT Rp 110,000 1 KIT Rp 110,000
Anti D - BAV KIT Rp 140,993 1 KIT Rp 140,993
Blood Cholesterol Strips 10s BOX Rp 181,500 10 BOX Rp 1,815,000
MiLrub NR 500ml BTL Rp 53,680 7 BTL Rp 375,760
Underpads Uk. L 10s PAC Rp 35,200 2 PAC Rp 70,400
Alkohol 70% 1L BTL Rp 35,406 2 BTL Rp 70,812
Hb Hemoglobin Strip 50s BOX Rp 484,000 5 BOX Rp 2,420,000
Blood Lancet 28G 100s BOX Rp 22,000 5 BOX Rp 110,000
Test Kehamilan/HCG 50s BOX Rp 99,000 3 BOX Rp 297,000
Alkohol Swab BOX Rp 33,000 5 BOX Rp 165,000
Stopwatch Water XL010 UNIT Rp 66,000 1 UNIT Rp 66,000
Urinalysis 3P TUB Rp 110,000 1 TUB Rp 110,000
Jas Lab Tangan Panjang Uk. M PCS Rp 198,000 1 PCS Rp 198,000
Bondfix 2ml BTL Rp 935,000 1 BTL Rp 935,000
Disposable Dental Needles 30G (0.3x12mm) BOX Rp 209,000 2 BOX Rp 418,000
Cotton Roll 500s PAC Rp 88,000 2 PAC Rp 176,000
Topical Anasthetic Gel For Oral Use Strawberry PCS Rp 484,000 2 PCS Rp 968,000
Saliva Ejector PAK Rp 110,000 2 PAK Rp 220,000
Total Rp 15,097,973

Yang menerima Yang menyerahkan

Pj UKP UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Kota
MASHITA
PIMPINAN PT ALMAS BORNEO JAYA
dr.Erni Susilawaty
NIP.19780418 200902 2 001