PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
JL. S. Parman Kav. Sei Pancur Blok I No.1 Kel. Tanjung Piayu, Kec. Sungai Beduk
Telp. (0778) 7376002, email. pseipancur@yahoo.com
BATAM Kode Pos : 29437

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO. /LOG-VAK/SBBK/ / 2023

DI AMBIL OLEH :

HARGA NO BATCH/ EXP

NO. NAMA VAKSIN SATUAN DATE JUMLAH

1. HBO

2 BCG
3 POLIO
4 DPT HB HIB
5 IPV
6 MR/CAMPAK
7 TD
8 PCV

Batam, 202
Yang Menerima Yang Menyerahkan
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Pancur

dr.Muhammad Hatta Syaifullah

NIP.19840808 201101 1 001

No Suhu (2-8) 0 C Paraf

Penyerahan di PKM Tiba di Petugas Jejaring
Klinik/BPM/Apotek

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
JL. S. Parman Kav. Sei Pancur Blok I No.1 Kel. Tanjung Piayu, Kec. Sungai Beduk
Telp. (0778) 7376002, email. pseipancur@yahoo.com
BATAM Kode Pos : 29437

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO. / LOG-VAK /BA/ / 2023

Pada hari ini tanggal bulan tahun kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Leli Simanullang,S.Farm.,Apt.

NIP : 19870705 201903 2 003
Pangkat/ Gol : Penata/III-c
Jabatan : Apoteker

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

 Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa
Obat-obatan dan Sediaan Farmasi lainnya kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
lengkap.
Demikian Surat Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

( ) ( Leli Simanullang,S.Farm.,Apt)
NIP.19870705 201903 2 003