Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No.103 Tlp. 085104052193
Email.Pkm.sepulu@gmail.com
SEPULU
Kode Pos 69154

SURAT PERJANJIAN
No. 443/ /433.102.10/2017

Para pihak yang bertandatangan dibawah ini :


1. Nama : H. Niwar Sudiyanto, SKM. M.MKes
NIP : 19680528 19888021 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sepulu
Unit Organisasi : UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Sepulu

Bertindak selaku atas nama kepala Puskesmas, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
PIHAK PERTAMA;

2. Nama : IMAWATI, S.Kep, Ns


Tempat,/TanggalLahir : Bangkalan, 05 Maret 1985
Pendidikan terakhir : S-1 Keperawatan
Status : PTT
Unit Kerja : Puskesmas Sepulu Kec. Sepulu Kab. Bangkalan
Alamat : JL.Samudra Ds. Sepulu Kec. Sepulu

Bertindak selaku atas nama nama diri sendiri, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK
KEDUA;

Pada hari ini, Selasa tanggal 27 November 22018, masing-masing pihak telah sepakat untuk
mengadakan perjanjian kerjasama kerja, dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang
diatur dalam pasal berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA
PIHAK. PARA PIHAK dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal berikut:
1.

Sepulu, 28 September 2018


Kepala UPT Dinas kesehatan
Kabupaten Bangkalan Puskesmas Sepulu

H. Niwar Sudiyanto, SKM. M.MKes


NIP. 19680528 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No.103 Tlp. 085104052193
Email.Pkm.sepulu@gmail.com
SEPULU
Kode Pos 69154

Sepulu, 1 Juli 2019


Nomor : 445/ /433.106.10 / 2019 Kepada
Sifat : Penting Yth: Plt. Kepala Dinas
Lampiran :- Kesehatan SEPULU
Perihal : Permohonan Pergantian Di
Bendahara BOK SEPULU

Dengan ini mengajukan permohonan pergantian Bendahara BOK UPT Dinas Kesehatan
Bangkalan di Puskesmas Sepulu tahun 2019 dengan rincian :

NO URAIAN BENDAHARA BOK LAMA BENDAHARA BOK LAMA


1. Nama Sukma Nilawati, Amd.AK Agus Munandar S.Kep.,Ns
2. Nip 19880104 201503 2 003 19840827 201903 1 004
3. Golongan II/c II/c
4. Jabatan Bendahara BOK Bendahara BOK
(Januari-Juli 2019) (Agustus-Desember 2019)

Sepulu, 1 Juli 2019


Kepala UPT Dinas kesehatan
Kabupaten Bangkalan Puskesmas Sepulu

MOH.FARUK YUSUF,S.Sos
NIP. 196403131987031011

Anda mungkin juga menyukai