PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jl. M.T Haryono No. 26 Telp ( 0445)

Buol, 28 November 2019

Kepada
Yth. Pimpinan Catering Riswanda 2
di Tempat

NOTA PESANAN BARANG

Nomor :

Sehubungan dengan adanya penyediaan Snak untuk kegiatan Penyuluhan kesehatan Kusta di rumah warga
kelurahan Leok I , maka kami memohon bantuan dari bapak/ibu kiranya memenuhi kebutuhan yang dimaksud
di atas.

No Nama Barang Banyaknya Jumlah

1 Snak 30 Dos 30 Dos

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Biau

Jasma H. Djanab
NIP. 19680315 198912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jl. M.T Haryono No. 26 Telp ( 0445)

Buol, 28 November 2019

Kepada
Yth. Pimpinan Catering Riswanda 2
di Tempat

NOTA PESANAN BARANG

No. 440/ / /Pkm Pllh 2017

Sehubungan dengan adanya penyediaan snak untuk kegiatan pendampingan kelas ibu hamil di desa pada satuan
kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Buol, maka kami memohon bantuan dari bapak/ibu kiranya memenuhi
kebutuhan yang dimaksud di atas.

No Nama Barang Banyaknya Jumlah

1 Snak 30 Dos 30 Dos
2

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Paleleh

Saprudin S. Samah, SKM

NIP. 19690927 198911 1 002
 CATERING RISWANDA 2
Tanggal : 28 November 2019
Yth : Kepala Puskesmas Biau
Di : Tempat

FAKTUR
HARGA
NO BANYAKNYA BARANG RINCIAN SATUAN JUMLAH

1 30 Dos Snack Rp. 10.000 Rp. 300.000

JUMLAH Rp. 300.000

Pimpinan
Penerima Barang CATERING RISWANDA 2

Jalaludin, AMK Erpin Samad

 CATERING DUA PUTRI
Tanggal : ........................................... 2017
Yth : Kepala Puskesmas Paleleh
Di : Tempat

FAKTUR

NO BANYAKNYA BARANG RINCIAN HARGA SATUAN JUMLAH

JUMLAH #REF!

Pimpinan
Penerima Barang CATERING DUA PUTRI

Irmayanti A.Md.Kep hajamawati

Nip. 19820527 200604 2 021
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
Jl. BATALIPU NO... KEL. LEOK II KEC. BIAU KAB. BUOL TELP. (0445) 211316

BERITA ACARA PEMBAYARAN

No.

Pada hari ini Tanggal Tahun Dua Ribu Tujuh Belas. Kami yang bertanda tangan dibwah ini :
1. Nama : dr. MUHAMMAD BATALIPU, M.Kes
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Buol TA. 2017
Alamat : Jl. Batalipu No. Kel.Leok II Kec. Biau Kab. Buol

2. Nama : Hajamawati
Jabatan : Pemilik CATERING DUA PUTRI
Alamat : Kelurahan Leok II

A. BERDASARKAN
Nota Pesanan Barang :
Tanggal Kontrak :
No. BA Pemeriksaan Barang :
Tanggal :
DPPA SKPD Dinkes :
Nomor :
Tanggal :
Nilai Kontrak : Rp. 300.000
Pekerjaan : Kegiatan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

B. SESUAI PASAL 5 KONTRAK TERSEBUT DI ATAS MAKA :

Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah tagihan Porsi DAK termasuk PPn dan PPh sebesar :
Rp. 300.000

C. REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK

No. Uraian Nilai Kontrak Real Cost (Rp) PPn (10%) PPh (2,5%) Jumlah dibayarkan
(Rp) (Rp)
1 Nilai Kontrak (Termasuk Add) Rp. 300.000 Rp. 1954,545 Rp 45,455 Rp. 300.000
2 Pembayaran BAP Rp. 300.000 Rp. 300.000
3 Sisa Nilai Kontrak - - - - -

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 8 rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KAB. BUOL TA. 2017

Hajamawati dr. MUHAMMAD BATALIPU, M.Kes

Pemilik Dua Putri NIP. 19590308 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
UPTD PUSKESMAS PALELEH
Jl. Bano No. 316 Kode Pos 94568

BERITA ACARA PEMBAYARAN

No. 900/ / /2016

Pada hari ini ............... Tanggal ............ Bulan ............ Tahun Dua Ribu Enam Belas. Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Saprudin S. Samah, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Paleleh
Alamat : Jl. Bano No.316 Kec. Paleleh Kab. Buol

2. Nama : LINCE RONTOS

Jabatan : Pemilik TOKO SABAR
Alamat : Jl. Tjong No. Desa Paleleh Kec. Paleleh Kab. Buol

A. BERDASARKAN
Nota Pesanan Barang :
Tanggal Kontrak :
No. BA Pemeriksaan Barang :
Tanggal :
DPPA SKPD Dinkes :
Nomor :
Tanggal :
Nilai Kontrak Rp -
Pekerjaan Belanja alat tulis kantor pada UPTD Puskesmas Paleleh TA. 2016

B. SESUAI PASAL 5 KONTRAK TERSEBUT DI ATAS MAKA :

Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah tagihan Porsi DAU termasuk PPn dan PPh sebesar :
Rp -

C. REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK

No. Uraian Nilai Kontrak Real Cost (Rp) PPn (10%) PPh (1,5%) Jumlah dibayarkan
(Rp) (Rp)
1 Nilai Kontrak (Termasuk Add) Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
2 Pembayaran BAP Rp - Rp -
3 Sisa Nilai Kontrak - - - - -

D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan ke Nomor Rekening :
211.02.01.00329.6 pada Bank Sulteng KCP Paleleh

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 8 rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA PUSKESMAS PALELEH

LINCE RONTOS Saprudin S. Samah, SKM

Pemilik Toko NIP. 19690927 198911 1 002
RUMUS PAJAK MAKAN
PAGU/11 - PAGU * 2,5%

#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jl. R.M Pusadan No. Telp (0445)………

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Buol

Uang Sejumlah : Rp. 300.000

Untuk Pembayaran : Kegiatan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Kusta di Kel. Leok 1 Bulan November 2019

Dengan rincian sebagai berikut :

- Snack ###
30 Dos x Rp 10. 000 : Rp. 300.000
JUMLAH : Rp. 300.000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Buol,
Setuju Bayar, Lunas Bayar
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima

Noer Lelly Lamaka, SKM Hartini H. Dotutinggi, SKM Erpin Samad

Nip. 19800331 200112 2 002 Nip. 19851126 201001 2 016

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buol

dr.Muhammad Batalipu.M.Kes
Pembina Tingkat I
NIP. 19590308 199603 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jl. M.T. Haryono No.26 Telp (0445)………

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Buol

Uang Sejumlah : #NAME?

Untuk Pembayaran : Kegiatan Penyuluhan Kesehatan HIV AIDS Pada Bulan Agustus 2017

Dengan rincian sebagai berikut :

- Snack 30 Dos X 1 X #NAME? : #NAME?

JUMLAH : #NAME?

Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Buol, 2017
Setuju Bayar, Lunas Bayar
Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima

Noer Lelly Lamaka, SKM Hartini H. Dotutinggi, SKM Erpin Samad

Nip. 19800331 200112 2 002 NIP.Nip. 19851126 201001 2

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buol

dr.Muhammad Batalipu.M.Kes
Pembina Tingkat I
NIP. 19590308 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jl. M.T Haryono No. Telp ( 0445)

Buol, 2017

Kepada
Yth. Pimpinan Catering DUA PUTRI
di Tempat

NOTA PESANAN BARANG

No. 440/ / /Pkm Biau 2017

Sehubungan dengan adanya penyediaan makanan untuk kegiatan Penyuluhan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS) di Kelurahan Bugis, maka kami memohon bantuan dari bapak/ibu
kiranya memenuhi kebutuhan yang dimaksud di atas.

No Nama Barang Banyaknya Ket.

1 Makanan (nasi dos) 50 Dos

2 Snak 50 Dos

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Biau

Hadija Abdurahman, S.ST.M.Kes

NIP. 19680315 198912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jl. M.T Haryono No. Telp ( 0445)

Buol, 2017

Kepada
Yth. Pimpinan Catering DUA PUTRI
di Tempat

NOTA PESANAN BARANG

No. 440/ / /Pkm Pllh 2016

Sehubungan dengan adanya penyediaan snak untuk kegiatan pendampingan kelas ibu hamil di desa pada satuan
kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Buol, maka kami memohon bantuan dari bapak/ibu kiranya memenuhi
kebutuhan yang dimaksud di atas.

No Nama Barang Banyaknya Jumlah

1 Snak 20 Dos X 4 80
2

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Paleleh

Saprudin S. Samah, SKM

NIP. 19690927 198911 1 002
L

2017

ng DUA PUTRI

s ibu hamil di desa pada satuan

k/ibu kiranya memenuhi

Jumlah

Dos
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jl. M.T Haryono No. Telp ( 0445)

Buol, 2017

Kepada
Yth. Pimpinan Catering DUA PUTRI
di Tempat

NOTA PESANAN BARANG

No. 440/ / /Pkm Biau 2017

Sehubungan dengan adanya penyediaan makanan

untuk kegiatan Penyuluhan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS) di Kelurahan Bugis,,
maka kami memohon bantuan dari bapak/ibu
No Nama Barang Banyaknya Ket.
1 Makanan ( 50 Dos
2 Snak 50 Dos
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Biau

Hadija Abdurahman, S.ST.M.Kes

NIP. 19680315 198912 2 001