FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI PNS/ NON PNS

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

4 WAKTU
a. Lokasi :
b. Jangka Waktu Penilaian :
c. Tanggal SKP :
d. Tanggal Penilaian SKP :
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai :
2. Diterima PNS yang Dinilai :
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai :

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS/ NON PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum

1 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
1 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
1 Waktu : Waktu :
1 Biaya : Biaya :
1
2 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
2 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
2 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
2 Waktu : Waktu :
2 Biaya : Biaya :
2
3 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
3 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
3 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
3 Waktu : Waktu :
3 Biaya : Biaya :
3
4 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
4 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
4 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
4 Waktu : Waktu :
4 Biaya : Biaya :
4
5 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
5 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
5 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
5 Waktu : Waktu :
5 Biaya : Biaya :
5
6 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
6 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
6 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
6 Waktu : Waktu :
6 Biaya : Biaya :
6
7 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
7 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
7 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
7 Waktu : Waktu :
7 Biaya : Biaya :
7
8 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
8 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
8 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
8 Waktu : Waktu :
8 Biaya : Biaya :
8
9 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
9 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
9 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
9 Waktu : Waktu :
9 Biaya : Biaya :
9
10 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
10 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
10 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
10 Waktu : Waktu :
10 Biaya : Biaya :
10
11 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
11 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
11 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
11 Waktu : Waktu :
11 Biaya : Biaya :
11
12 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
12 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
12 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
12 Waktu : Waktu :
12 Biaya : Biaya :
12
13 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
13 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
13 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
13 Waktu : Waktu :
13 Biaya : Biaya :
13
14 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
14 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
14 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
14 Waktu : Waktu :
14 Biaya : Biaya :
14
15 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
15 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
15 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
15 Waktu : Waktu :
15 Biaya : Biaya :
15

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan -

2 Integritas -

3 Komitmen -

4 Disiplin -

5 Kerjasama -

6 Kepemimpinan -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama

2 NIP 2 NIP

3 Pangkat/ Gol. Ruang 3 Pangkat/ Gol. Ruang

4 Jabatan 4 Jabatan

5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 0.00 -

2 0.00 -

3 0.00 -

4 0.00 -

5 0.00 -

6 0.00 -

7 0.00 -

8 0.00 -

9 0.00 -

10 0.00 -
11 0.00 -

12 0.00 -

13 0.00 -

14 0.00 -

15 0.00 -

,
Pejabat Penilai Pegawai PNS/ Non PNS Yang Dinilai

( 0 ) ( 0 )
NIP. 0 NIP.0
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI PNS/ NON PNS

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

0.00 - 0.00

10

0.00 - 0.00

11

0.00 - 0.00

12

0.00 - 0.00
13

0.00 - 0.00

14

0.00 - 0.00

15

0.00 - 0.00

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan

1 b. Kreatvitas

JUMLAH

1
NILAI CAPAIAN SKP
1

Pejabat Pe

( 0 )
AN SASARAN KERJA
WAI PNS/ NON PNS

REALISASI NILAI
PENGHI
TUNGAN
CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00
 - 0.00 0.00

- 0.00 0.00

- 0.00 0.00

0.00

0.00

0.00

0.00
AIAN SKP
Buruk

,
Pejabat Penilai

( 0 )
NIP. 0
 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN
1 YANG DINILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/ Gol. Ruang

d. Jabatan

e. Unit Kerja

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/ Gol. Ruang

d. Jabatan

e. Unit Kerja

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/ Gol. Ruang

d. Jabatan

e. Unit Kerja

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 0.00 x 60 % 0.00

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 0 -

Kerja
2 Integritas 0 -
3 Komitmen 0 -

4 Disiplin 0 -

5 Kerjasama 0 -

6 Kepemimpinan 0 -

7 Jumlah 0 -

8 Nilai rata-rata 0 -
 9 Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

0.00
Nilai Prestasi Kerja
Buruk
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL,

PEJABAT PENILAI
 ( 0 )

NIP. 0

10 DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( 0 )

NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( 0 )

NIP. 0
###