PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTUIL
Jl. H.M Yunus RT 1 No.05 Desa Simpang Nungki Kecamatan Cerbon 70571

email : puskesmasbantuil17@gmail.com

SURAT PESANAN

PENGADAAN SNACK DAN MAKAN MINUM KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS BANTUIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Desmi Rina Wardani

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bantuil
Alamat : Jl. H.M.Yunus No.05 RT 001 Desa Simpang Nungki Kec. Cerbon

Memerintahkan :
Nama Catering : Qonita Bakery Catering & Cake's
Alamat : Jl. H.M. Ruslan RT.06 NO.07 Desa Bantuil Kec. Cerbon Kab. Batola
yang dalam hal ini diwakili oleh : Qonita Khairunnisa

Untuk menyediakan snack dan makan minum Kegiatan Akreditasi Puskesmas tanggal 2, 4 dan 5 Oktober 2023, dengan
rincian sebagai berikut:

Rincian Barang

Satuan Harga Ongkos Kirim

No Jenis Barang Kuantitas Total (Rp)
Ukuran satuan (Rp) (Rp)

1 Snack 150 kotak 15,000 0 2,250,000.00

2 Makan Minum 147 kotak 25,000 0 3,675,000.00

Jumlah 5,925,000.00

Bantuil, 30 September 2023

Kepala Puskesmas

dr. Desmi Rina Wardani

NIP.19871210 201503 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BANTUIL

Jl. H.M Yunus RT 1 No.05 Desa Simpang Nungki Kecamatan Cerbon 70571
email : puskesmasbantuil17@gmail.com

PENGADAAN SNACK DAN MAKAN MINUM KEGIATAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
AKREDITASI PUSKESMAS BANTUIL

Pada hari ini Senin tanggal Dua Bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di UPTD Puskesmas
Bantuil, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / NIP : dr. Desmi Rina Wardani

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bantuil
Alamat : Jl. H.M.Yunus No.05 RT 001 Desa Simpang Nungki Kec. Cerbon

Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Republik Indonesia cq. Pemerintah Kabupaten Barito Kuala cq. Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Kuala yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Qonita Khairunnisa

Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. H.M. Ruslan RT.06 NO.07 Desa Bantuil Kec. Cerbon Kab. Batola
NPWP :-
NPWPD : 6304096704030002
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Catering Qonita Bakery Catering & Cake's Sebagai penerima
tugas Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sesuai kedudukan masing-masing seperti tersebut diatas dimana PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil
pekerjaannya kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU telah menerimanya dalam keadaan baik
sebagaimana spesifikasi pekerjaan terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di : Bantuil
Pada Tanggal : 5 Oktober 2023

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Puskesmas Bantuil

Qonita Khairunnisa dr. Desmi Rina Wardani

Pemilik Catering NIP.19871210 201503 2 004
 BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Maulida Fathia, SKM, MPH / NIP. 19711126 199703 2 001

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Pelayanan Kesehatan
Alamat : Jl. Jend Sudirman No 62 Marabahan

Untuk selanjutnya di sebut Pihak Pertama

2 Nama : Qonita Khairunnisa

Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. H.M. Ruslan RT.06 NO.07 Desa Bantuil Kec. Cerbon Kab. Batola

Untuk selanjutnya di sebut Pihak Kedua

A. Berdasarkan :
Lima Juta Sembilan Ratus Dua
1. Nilai Pesanan : Rp 5,925,000 ( )
Puluh Lima Ribu Rupiah

PENGADAAN SNACK DAN MAKAN MINUM KEGIATAN

2. Pekerjaan :
AKREDITASI PUSKESMAS BANTUIL

B. Sesuai Dokumen Kontrak, maka kepada Pihak Kedua berhak menerima pembayaran
dari Pihak Pertama dengan rincian sebagai berikut :

1. Pembayaran angsuran = Angsuran 100%

2. Perhitungan Pembayaran
a. Nilai Pekerjaan sampai dengan BAP ini (Netto) = Rp 5,925,000
b. Nilai Pekerjaan sampai dengan BAP lalu (Netto) = Rp -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini = Rp 5,925,000
d. Potongan-potongan :
- Pengembalian uang Muka = Rp -
- Jaminan Pemeliharaan (Retensi 5 %) = Rp - = Rp -
e. Pembayaran Termijn BAP ini (Netto) = Rp 5,688,000
f. PPH 23 dari ebilling = Rp 237,000
g. Jumlah Pembayaran BAP ini (termasuk PPH 23) = Rp 5,925,000
3. Rincian Sumber Pembayaran
a. Fisik = Rp 5,688,000
b. PPH 23 dari ebilling = Rp 237,000
C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

Pengadaan Snack dan Makan Minum

Uraian Nilai Fisik PPH 23 Jumlah
DAU (Rp) DAU (Rp) (Rp)
Nilai Kontrak 5,688,000 237,000 5,925,000

Pembayaran BAP yang lalu - - -

Pembayaran BAP yang ini 5,688,000 237,000 5,925,000

Pembayaran BAP s/d ini 5,688,000 237,000 5,925,000

Sisa Kontrak - - -

D. Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas ke Rekening

No. 1661258984 Bank BNI Cabang Marabahan atas nama Qonita Khairunnisa
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CATERING QONITA BAKERY CATHERING &
KUASA PENGGUNA ANGGARAN CAKE'S
BIDANG YANKES

Maulida Fathia, SKM, MPH Qonita Khairunnisa

NIP. 19711126 199703 2 001 PEMILIK
 Kode Rekening
Tahun Anggaran
Sudah terima dari
Banyaknya uang
Untuk Pembayaran
TERBILANG Rp
PPTK
Bidang Pelayanan Kesehatan
Hasanuddin, SKM, MPH
NIP. 19690226 198903 1 005
Setuju dibayarkan
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Batola
dr. Hj. AZIZAH SRI WIDARI, MPH
NIP. 19710105 200212 2 004
: 1.02.02.2.02.35.5.1.02.01.01.0052 Nomor BKU :
: 2023
KUITANSI
: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Kuala di Marabahan
: Lima Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
: Belanja snack dan makan minum Kegiatan Survei Akreditasi
Puskesmas Bantuil Pada tanggal 2, 4 dan 5 Oktober 2023
pada Catering Qonita Bakery Catering & Cake'ssebanyak :
Snack: 50 kotak x 3 hari x Rp 15.000,-
Makan minum: 49 kotak x 3 hari x Rp 25.000,-
5,925,000
Marabahan ,
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Bidang Pelayanan Kesehatan
Khairuddin, S.ST., M.Kes
NIP.19821115 200604 1 010 Qonita Khairunnisa
Setuju dibayarkan
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas Dibayar
Bidang Pelayanan Kesehatan Bendahara Pengeluaran
MAULIDA FATHIA, SKM, MPH EKO MARAHARSONO, AMG, SE
NIP. 19711126 199703 2 001 NIP. 19830323 201001 1 028