Nomor Kwitansi:.......................................................

Nama : Puskesmas Condong

Puskesmas
Alamat : Jalan Raya Condong No. 185
Puskesmas
NPWP : 30.044.028.6.625.000
Puskesmas
Bank : Mandiri (Persero) KC Kraksaan
Nomor : 1430014855801
Rekening

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Tugas Pembantuan

Bantuan Operasional Kesehatan
Empat Puluh Tiga Juta Dua Ratus Delapan Ribu Lima Ratus
Jumlah Uang : Rupiah

Buat pembayaran: Pembayaran Belanja Barang untuk Bantuan Operasional

Kesehatan Puskesmas Bulan Agustsus s.d. Desember 2015
Tahun Anggaran 2015

Sesuai dengan Perubahan Perjanjian Kerja Sama :

Nomor : 900/6184/BOK/1X/426.102/2015
Tanggal : 21 September 2015
Probolinggo,
Dana : APBN-TP Bantuan Operasional
KEPALA Kesehatan
PUSKESMAS CONDONG

Terbilang : Rp. 43.208.500,-

dr. HADI PURNOMO, MM.Kes

NIP. 19650526 199003 1 008

Tanggal :

Mengesahkan Bendahra Pengeluaran Tugas

Pejabat Pembuat Komitmen Pembantuan Bantuan Oprasional
Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dr. SRI WAHJUNI DYAH M., M.Kes

NIP. 19630317 198902 2 004 SRI RUSMINAH, SKM. MM.Kes
NIP. 19681022 199203 2 002