Format LPJ SPPD September

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com
BUKTI PENGELUARAN KAS
TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE
TERBILANG : " Delapan Puluh Ribu Rupiah "
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Follow up penderita ODGJ pada Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM
UNTUK PEMBAYARAN :
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 03
September 2021 di Kelurahan Watallipue sesuai berkas terlampir.
UANG SEBESAR : Rp80,000
Tempe, 3 September 2021
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN YANG MENERIMA
dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK BAMBANG SETIAWAN, S.Kep., Ns

NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005 NIP. 19881018 201001 1001
Telah dipungut
BPJS :
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :
PPH23 : Tahun Anggaran 2021
PPH FINAL :
DINAS KESEHATAN
TERBILANG : " Duaratus Ribu Rupiah "
UNTUK PEMBAYARAN :
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 09 dan
10 Desember 2021 di Kelurahan Laelo dan Kelurahan Mattirotappareng sesuai berkas terlampir.
Tempe,10 Desember 2021

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK HERANI,S.Kep.Ns

NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005
Telah dipungut
BPJS :
PPH FINAL :
DINAS KESEHATAN
TERBILANG : " Seratus Ribu Rupiah "
UNTUK PEMBAYARAN :
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 13
September 2021 di Kelurahan Bulupabbulu sesuai berkas terlampir.
Tempe,13 September 2021


NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005 NIP. 19881018 201001 1001
Telah dipungut
BPJS :
PPH FINAL :

DINAS KESEHATAN
TERBILANG : " Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah "
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Skrining / Penemuan penderita gangguan jiwa pada Sub
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular pada Kegiatan Penyediaan
UNTUK PEMBAYARAN : Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Tahun
Anggaran 2021, pada Tanggal 14 dan 15 September 2021 di posbindu bahagia I dan bahagia II
sesuai berkas terlampir.
Tempe, 15 september 2021


NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005 NIP. 19881018 201001 1001
Telah dipungut
BPJS :
PPH FINAL :

DINAS KESEHATAN
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Skrining / Penemuan penderita gangguan jiwa pada Sub
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular pada Kegiatan Penyediaan
UNTUK PEMBAYARAN : Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Tahun
Anggaran 2021, pada Tanggal 16 September 2021 di posbindu pucak indah sesuai berkas
terlampir.


NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005 NIP. 19881018 201001 1001
Telah dipungut
BPJS :
PPH FINAL :

DINAS KESEHATAN

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Survei anak sekolah dalam rangka pencegahan dan
pengendalian penyakit Tidak menular pada Sub Kegiatan pelayanan kesehatan penyakit tidak
UNTUK PEMBAYARAN : menular pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 27 september 2021 di SDA 9 Tae
sesuai berkas terlampir.


NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005 NIP. 19881018 201001 1001
Telah dipungut
BPJS :
PPH FINAL :

DINAS KESEHATAN

Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 30 september 2021 di 236
Mattirotappareng sesuai berkas terlampir.


NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005 NIP. 19881018 201001 1001
Telah dipungut
BPJS :
PPH FINAL :

DINAS KESEHATAN
Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 28 september 2021 di 332
Mattirotappareng sesuai berkas terlampir.


NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005 NIP. 19881018 201001 1001
Telah dipungut
BPJS :
PPH FINAL :
Perjalanan 2 Hari
Untuk tanggal tersebut, kegiatan

di bawah tanggal 15 April 2021,
menggunakan tanggal 15 April
2021. Sedangkan kegiatan di
atas tanggal 15 April 2021
menggunakan tanggal sesuai
dengan kegiatan
Contoh ada di Bawah

Perjalanan 2 Hari
Perjalanan 2 Hari menggunakan

tanggal hari ke 2
RINCIAN PERJALANAN DINAS
NO. TEMPAT TUJUAN TANGGAL JUMLAH
1 Kelurahan Laelo 09 Desember 2021 Rp100,000
2 Kelurahan Mattirotappareng 10 Desember 2021 Rp100,000
TOTAL Rp200,000
NO. TEMPAT TUJUAN TANGGAL JUMLAH
1 Kelurahan Tempe 19 Juli 2021 Rp100,000
2 Kelurahan Watallipue 20 Juli 2021 Rp80,000
TOTAL Rp180,000
DiPrint di Belakang Bukti
Pengeluaran Kas
Rincian Perjalanan Dinas

dibuat Jika 2 Hari Perjalanan
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / BOK / Pusk.Tp
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 400/ 006a / Dinkes tanggal 5 Januari 2021,
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik TA. 2021 Maka Kepala UPTD Puskesmas
Tempe :
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Bambang Setiawan, S.Kep., Ns Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
Untuk : Follow up penderita ODGJ pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan
NAPZA
Lokasi : Kelurahan Watallipue
Waktu : 3 September 2021
Ditetapkan di : Tempe
Pada Tanggal : 3 September 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

SEKRETARIS,
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN

Tempe :
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Ulismawati,A.Md.Keb Jabatan : Bidan
NAPZA
Lokasi : Kelurahan Bulupabbulu dan Kelurahan Tempe
Waktu : 06 dan 07 Desember 2021
Pada Tanggal : 06 Desember 2021

SEKRETARIS,
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN

Tempe :
MENUGASKAN :
NAPZA
Lokasi : Kelurahan Bulupabbulu

SEKRETARIS,
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN

Tempe :
MENUGASKAN :
Untuk : Skrining / Penemuan penderita gangguan jiwa pada Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit
Menular dan Tidak Menular
Lokasi : Posbindu Bahagia I dan Bahagia II
Waktu : 14 dan 15 September 2021

SEKRETARIS,
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN

Tempe :
MENUGASKAN :
Untuk : Skrining / Penemuan penderita gangguan jiwa pada Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit
Menular dan Tidak Menular
Lokasi : Posbindu Puncak Indah

SEKRETARIS,
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN

Tempe :
MENUGASKAN :
Untuk : Survei anak sekolah dalam rangka pencegahan dan pengendalian penyakit Tidak menular pada Sub
Kegiatan pelayanan kesehatan penyakit tidak menular
Lokasi : SDA 9 Tae

SEKRETARIS,
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN

Tempe :
MENUGASKAN :
Lokasi : SDN 236 Mattirotappareng

SEKRETARIS,
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN

Tempe :
MENUGASKAN :
Lokasi : SDN 332 Mattirotappareng

SEKRETARIS,
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode :
Nomor : 094/ /SPD-BOK/Pusk. Tp
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Tempe
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Bambang Setiawan, S.Kep.,Ns / 198810182010011001

melaksanakan perjalanan dinas
:
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata, III/c
b. Jabatan / OPD b. Pengelola Kesehatan Jiwa
b. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Skrining / Penemuan penderita gangguan jiwa pada Sub

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak
Menular
5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi darat
6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Tempe
b. Tempat Tujuan b. Posbindu Bahagia I dan Bahagia II
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 14 dan 15 September 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 14 dan 15 September 2021
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
9 Pembebanan anggaran :
a. OPD a. DPA Dinas Kesehatan Tahun 2021
b. Kode Rekening Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Tempe
Tanggal : 14 September 2021
dr. SURYANA, S.Ked

Pangkat : Pembina, IV/a
NIP. : 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode :

:
Follow up penderita ODGJ pada Sub Kegiatan Pengelolaan

4 Maksud Perjalanan Dinas
Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Watallipue
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 3 September 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 3 September 2021
tempat baru *)
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. : 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode :
Pejabat yang memberi Perintah
:


b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Tempe
tempat baru *)c. Tanggal harus c.
kembali / tiba di
tempat baru *)
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. : 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode :

:


b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Bulupabbulu
kembali / tiba di
8 Pengikut
tempat: Nama
baru *) Tanggal Lahir Keterangan
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. : 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode :

melaksanakan perjalanan dinas :
Skrining / Penemuan penderita gangguan jiwa pada Sub
4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak
Menular
b. Tempat Tujuan b. Posbindu Puncak Indah
8 Pengikut
kembali /: tiba
Nama di Tanggal Lahir Keterangan
9 tempat baru
Pembebanan *)
anggaran :
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. : 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode :

melaksanakan perjalanan dinas :
Survei anak sekolah dalam rangka pencegahan dan pengendalian
4 Maksud Perjalanan Dinas penyakit Tidak menular pada Sub Kegiatan pelayanan kesehatan
penyakit tidak menular

b. Tempat Tujuan b. SDA 9 Tae
kembali / tiba di
8 Pengikut
tempat: Nama
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. : 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode :

:

b. Tempat Tujuan b. SDN 332 Mattirotappareng
kembali / tiba di
8 Pengikut
tempat: Nama
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. : 19791102 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode :

:

b. Tempat Tujuan b. SDN 236 Mattirotappareng
kembali / tiba di
8 Pengikut
tempat: Nama
dr. SURYANA, S.Ked

NIP. : 19791102 200803 2 001
LAMPIRAN Ia
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO, ANTAR
KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN LUAR PROPINSI BAGI BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN PEGAWAI
KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP LINGKUP PEMERINTAH
KABUPATEN WAJO.
Perjalanan 2 Hari
NIP wajib di isi bagi PNS
Wajib di isi bagi PNS

LAMPIRAN Ia
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO, ANTAR
KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN LUAR PROPINSI BAGI BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN PEGAWAI
KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP LINGKUP PEMERINTAH
KABUPATEN WAJO.
Perjalanan 1 Hari
NIP wajib di isi bagi PNS
Wajib di isi bagi PNS

I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Tempe
ke : Posbindu Bahagia I dan Bahagia II
Pada Tanggal : 14 dan 15 September 2021
dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001
II Tiba di : Posbindu Bahagia I Berangkat dari : Posbindu Bahagia I

Pada Tanggal : 14 September 2021 ke : UPTD Puskesmas Tempe
Kepala : Kepala :
III Tiba di : Posbindu Bahagia II Berangkat dari : Posbindu Bahagia II

Kepala : Kepala :
IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
__________________________ __________________________
V Tiba di : UPTD Puskesmas Tempe Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 15 September 2021 sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Tempe Kepala UPTD Puskesmas Tempe
dr. SURYANA, S.Ked dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001 NIP 19791102 2008003 2 001
VI Catatan Lain-lain -
ke : Posbindu Puncak Indah
dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001
II Tiba di : Posbindu Puncak Indah Berangkat dari : Posbindu Puncak Indah

Kepala : Kepala :
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
__________________________ __________________________



NIP 19791102 2008003 2 001 NIP 19791102 2008003 2 001
ke : Kelurahan Bulupabbulu
dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001
II Tiba di : Kelurahan Bulupabbulu Berangkat dari : Kelurahan Bulupabbulu

Kepala : Kepala :
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
__________________________ __________________________



NIP 19791102 2008003 2 001 NIP 19791102 2008003 2 001
LAMPIRAN Ib
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO,
ANTAR KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN
LUAR PROPINSI BAGI BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.
Perjalanan 2 Hari
LAMPIRAN Ib
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO,
ANTAR KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN
LUAR PROPINSI BAGI BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.
Perjalanan 1 Hari

Format LPJ SPPD September

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format LPJ SPPD September

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Delapan Puluh Ribu Rupiah "

UANG SEBESAR : Rp80,000

Tempe, 3 September 2021

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK BAMBANG SETIAWAN, S.Kep., Ns

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Duaratus Ribu Rupiah "

UANG SEBESAR : Rp200,000

Tempe,10 Desember 2021

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK HERANI,S.Kep.Ns

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Seratus Ribu Rupiah "

UANG SEBESAR : Rp100,000

Tempe,13 September 2021

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK BAMBANG SETIAWAN, S.Kep., Ns

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah "

UANG SEBESAR : Rp160,000

Tempe, 15 september 2021

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK BAMBANG SETIAWAN, S.Kep., Ns

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Seratus Ribu Rupiah "

UANG SEBESAR : Rp100,000

Tempe, 16 september 2021

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK BAMBANG SETIAWAN, S.Kep., Ns

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERBILANG : " Seratus Ribu Rupiah "

UANG SEBESAR : Rp100,000

Tempe, 27 september 2021

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK BAMBANG SETIAWAN, S.Kep., Ns

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Seratus Ribu Rupiah "

UANG SEBESAR : Rp100,000

Tempe, 30 september 2021

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK BAMBANG SETIAWAN, S.Kep., Ns

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Seratus Ribu Rupiah "

Tempe, 28 september 2021

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK BAMBANG SETIAWAN, S.Kep., Ns

Untuk tanggal tersebut, kegiatan

Contoh ada di Bawah

Perjalanan 2 Hari menggunakan

NO. TEMPAT TUJUAN TANGGAL JUMLAH

1 Kelurahan Laelo 09 Desember 2021 Rp100,000

2 Kelurahan Mattirotappareng 10 Desember 2021 Rp100,000

1 Kelurahan Tempe 19 Juli 2021 Rp100,000

2 Kelurahan Watallipue 20 Juli 2021 Rp80,000

Rincian Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH TUGAS