PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
Jl. RA Wiryaatmaja No. 4 Purwokerto
Kode Pos 53111 Telp. (0281) 632971
Email: dinkes@banyumaskab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

No. 3302/53195/01/449.1/535/DU/P/XII/2022
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas memberikan Izin Praktik pada :

dr. Betty Purwaningrum, M.H.

Tempat/Tgl lahir :
Banyumas, 14 September 1979
Alamat :
Perum Gampingan No. 26 Sumpiuh RT 4 RW 1 Desa Sidamulya Kec.
Kemranjen Kab. Banyumas Prov. Jawa Tengah
Alamat Tempat Praktik : PUSKESMAS II SUMPIUH
Jl. Raya Timur Sumpiuh RT 002 RW 001 Kel. Kradenan Kec. Sumpiuh
Kab. Banyumas
Praktik yang ke - 1
Nomor Induk Kependudukan : 3302065409790003
Nomor STR / terbit STR : 3321100322121530 berlaku / 13.09.2022
Masa Berlaku STR : Berlaku s/d 14 September 2027
Masa Berlaku SIP : Berlaku s/d 14 September 2027
No. Rekomendasi OP : 709/IDI-BMS/REK/VIII/2022 - 26.08.2022
Untuk Praktik sebagai : Dokter Umum
dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi dokter umum.
Purwokerto, 12 Desember 2022
a.n. BUPATI BANYUMAS
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUMAS
STAF AHLI BIDANG EKONOMI DAN PEMBANGUNAN

Ditandatangani Secara
Elektronik Oleh :

DJOKO SETYONO, S.Sos

NIP. 19700222 199001 1 002
TEMBUSAN :
1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
4. Ketua IDI Cabang Banyumas.

Catatan:

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)