PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
JL. Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon. (031) 8967494
Email : pkmbuduran02@gmail.com Website: puskesmasbuduran.sidoarjokab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: ${nomor}

DASAR : Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat

Daerah (DPA-SKPD) dengan Nomor 910/02/438.6.2/2023 pada tanggal 2
Januari 2023, dengan ini Kepala Puskesmas Buduran

MEMERINTAHKAN
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 FITRI SANTI NURHIDAYATI, S.ST 19780920 200212 2 007

Penata/ III C Bidan
Penyelia

UNTUK : Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin) di Posyandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi

Lainnya dalam rangka Kegiatan BIAN dalam rangka Kegiatan Sweeping
Imunisasi

TEMPAT : Desa Prasung

TANGGAL : 3,4,5 Januari 2023

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 3 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

${qrcode}
dr. RAHMADIAH
Penata
NIP. 19811011 201402 2 002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan
Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan
hukum dan akibat hukum yang sah.
-
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
JL. Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon. (031) 8967494
Email : pkmbuduran02@gmail.com Website : puskesmasbuduran.sidoarjokab.go.id

Lembar ke : 2
Kode No. : 090
Nomor : ${nomor}

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan INDAH WAHYUNI, A.Md.Keb

2. Nama / NIP. Pegawai yang melakukan FITRI SANTI NURHIDAYATI, S.ST
19780920 200212 2 007
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Penata / III C
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin) di
Posyandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya
dalam rangka Kegiatan BIAN dalam rangka
Kegiatan Sweeping Imunisasi
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Tempat Tujuan Desa Prasung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (tiga)hari
b. Tanggal berangkat 3, 4, 5 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali 3, 4, 5 Januari 2023
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo
b. Mata Anggaran DAK NON FISIK BOKKB-BOK TA 2023
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 3 Januari 2023

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

PUSKESMAS BUDURAN
${qrcode_2}
INDAH WAHYUNI, A.Md.Keb
Penata Tk.I
NIP. 19721015 199301 2 003
 SPD No. : ${nomor}
Berangkat dari : Puskesmas Buduran
(bertempat kedudukan) Kabupaten Sidoarjo
Pada tanggal : 3, 4, 5 Januari 2023
Ke : Desa Sukorejo

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa Prasung Berangkat dari : Desa Prasung

Pada tanggal : 3 Januari 2023 Ke : Puskesmas Buduran
Kepala : pada tanggal : 3 Januari 2023
Kepala :

III. Tiba di : Desa Prasung Berangkat dari : Desa Prasung

Pada tanggal : 4 Januari 2023 Ke : Puskesmas Buduran
Kepala : pada tanggal : 4 Januari 2023
Kepala

IV. Tiba di : Desa Prasung Berangkat dari : Desa Prasung

Pada tanggal : 5 Januari 2023 Ke : Puskesmas Buduran
Kepala : pada tanggal : 5 Januari 2023
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba kembali di : S I D O A R J O

Pada tanggal : 3, 4, 5 Januari 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
PUSKESMAS BUDURAN
${qrcode_2}
INDAH WAHYUNI, A.Md.Keb
Penata Tk.I
NIP. 19721015 199301 2 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan,kealpaannya.
DPA Nomor : 910/02/438.6.2/2023 Tanggal 2 Januari 2023
No Surat utk SPT
090/..../438.5.2.2.4/2022

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.