PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS BANJARSARI
Alamat: Jln. Raya Banjarsari Km. 02 Tlp. (0265) 7509135 Banjarsari
e-mail : Puskesmasbanjarsari12@gmail.com
Kode Pos : 46383

SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / /PKM /IX– 2021

Dasar : Surat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, No : 14438/KS.01.01/P2P,

tanggal 30 Agustus 2021 tentang Kegiatan Orientasi Talasemia.

MEMERINTAHKAN :

Kepada: Nama : H. Dandi Hamdani, S.kep.,Ners

Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIID
Nip : 19730803199403 1 006
Jabatan : Perawat Ahli Muda

Untuk : Kegiatan Orientasi Talasemia

Hari/Tanggal : Kamis- Jumat / 2 – 3 September 2021
Waktu : 11.00 s.d Selesai
Tempat : Hotel Courtyard by Marriott
Jl. Ir. H. Juanda No. 33 bandung

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarsari
Tanggal : 1 September 2021

KEPALA PUSKESMAS BANJARSARI

drg. EMAY MARLINA

Pembina
NIP. 19731022 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
UPTD PUSKESMAS BANJARSARI
Alamat: Jln. Raya Banjarsari Km. 02 Tlp. (0265) 7509135 Banjarsari
e-mail : Puskesmasbanjarsari12@gmail.com
Kode Pos : 46383

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 800 / /PKM/IX – 2021

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarsari

H. Dandi Hamdani, S.kep.,Ners /
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan
19730803199403 1 006
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I / IIID
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Ahli Muda
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Kegiatan Orientasi Talasemia
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Pribadi
6 a. Puskesmas Banjarsari
a. Tempat berangkat
b. Hotel Courtyard by Marriott
b. Tempat tujuan
Jl. Ir. H. Juanda No. 33 Bandung
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 hari
b. Tanggal berangkat b. 2 September 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 3 September 2021
baru
8 Pengikut : Nama NIP Keterangan
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Kode rekening anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarsari

Tanggal : 1 September 2021

KEPALA PUSKESMAS BANJARSARI

drg. EMAY MARLINA

Pembina
 NIP. 19731022 200312 2 005

I Berangkat dari : Puskesmas Banjarsari

Ke : Hotel Courtyard by Marriott Bandung
Pada tanggal : 2 September 2021

Kepala UPTD PuskesmasBanjarsari

drg. EMAY MARLINA

Pembina
NIP. 19731022 200312 2 005

II. Tiba di : Hotel Courtyard by Marriott Berangkat dari : Hotel Courtyard by Marriott Bandung
Bandung
Pada tanggal : 2 September 2021 Ke : Puskesmas Banjarsari
Pada tanggal : 3 September 2021

(……………………………………………..) (……………………………………………..)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(……………………………………………..) (……………………………………………..)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala………………………………….

(……………………………………………..) (……………………………………………..)

V. Tiba di : Puskesmas Banjarsari Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 3 September 2021 waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD PuskesmasBanjarsari

drg. EMAY MARLINA

Pembina
NIP. 19731022 200312 2 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.