PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOJADI
Jalan Raya Lintas KTM Desa Margojadi Kecamatan Mesuji Timur Kode Pos 34598
HP. 082269460897 email: puskesmasmargojadi@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : KS.15.02/ /PKM-MJ/MSJ/2021

Menimbang : -
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji nomor
KS.14.03/2048/IV.04/MSJ/2021
Memberi Perintah Tugas :
Kepada : 1. Nama : Nova Nellyza, A.Md.GZ
NIP : 19911009 201903 2 008
Pangkat, gol., Ruang : II C
Jabatan : Nutrisionis Terampil

Untuk : 1. Mengikuti kegiatan Orientasi Teknis Program Gizi

pada tanggal 3 Juni 2021 di Hotel Adzam Desa
Brabasan.
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan setelah selesai agar melaporkan
hasilnya ke atasan.
3. Biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat
Perintah ini dibebankan pada DPA PPK Puskesmas
Margojadi Tahun Anggaran 2021.

Margojadi, 2021
Kepala Puskesmas Margojadi

Tarbi

Tembusan (apabila ada) :

1. …………..
2. …………..

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK

INDONESIA
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

Bupati Mesuji/Lembaga : Lembar ke : …………………….

Pemerintah Kabupaten Mesuji Kode No : …………………….
 Nomor : …………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Tarbi

2. Nama/NIP Pegawai yang Nova Nellyza, A.Md.GZ /
melaksanakan perjalanan dinas 19911009 201903 2 008
3. a. Pangkat dan golongan Pengatur/II C
b. Jabatan/Instansi Nutrisionis Terampil
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Orientasi Teknis Program Gizi
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Margojadi
b. Tempat tujuan Hotel Adzam Desa Brabasan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat 3 Juni 2021
c. Tanggal harus Kembali/tiba di 3 Juni 2021
tempat baru
8. Pengikut Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Margojadi
b. Akun b.
10. Keterangan lain-lain
 Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Margojadi
Pada tanggal : 3 Juni 2021

Kepala Puskesmas Margojadi,

Tarbi.
 I. Berangkat dari : Puskesmas
(tempat kedudukan) Margojadi
Ke : Hotel Adzam
Desa Brabasan
Pada tanggal : 3 Juni 2021

Kepala Puskesmas Margojadi

Tarbi
NIP.196606021987111001
II. Tiba di : Hotel Adzam Berangkat dari : Hotel Adzam
Desa Brabasan Desa Brabasan
Pada Tanggal : 3 Juni 2021 Ke : Puskesmas
Margojadi
Pada tanggal : 3 Juni 2021

Kepala Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) Margojadi perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 3 Juni 2021 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

( Tarbi ) ( Tarbi )
NIP. 19660602 198711 1 001 NIP. 19660602 198711 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN :
VII PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.