Lampiran VI ( 1 dari 4 )

Keputusan Menteri Keuangan Tentang

Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap

Nomor : 7 / KMK.02 / 2003

Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat Dari Rumah Sakit Langit Golden Medika Kab. Sarolangun

(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Abadi Suite
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BAUNG

dr. MAHYUDDIN HASAN SIREGAR

NIKRS. 06051992 201808 1 001

II. Tiba di : Hotel Abadi Suite Berangkat Dari Hotel Abadi Suite
Pada Tanggal : 31 Maret 2022 (Tempat Kedudukan) 23-May-19
Ke : RS Langit Golden Medika Kab. Sarolangun
Pada Tanggal : 01 April 2022

III. Tiba di : PKM. Sukarejo Berangkat Dari : PKM. Sukarejo

Pada Tanggal : 31 Januari 2020 (Tempat Kedudukan)
Ke : Jambi
Kepala Puskesmas Cermin Nan Gedang Pada Tanggal 18-Feb-11
Kepala Puskesmas Cermin Nan Gedang

IV Tiba di : Jambi Berangkat Dari : Jambi

Pada Tanggal 40592 (Tempat Kedudukan)
Ke : Jambi
Kepala Puskesmas Singkut Pada Tanggal : 13 Juni 2009
Kepala Puskesmas Singkut

V Tiba di : : RS Langit Golden Medika Kab.Sarolangun Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan Tersebut atas perintahnya dan se
(Tempat Kedudukan) mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 01 April 2022

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BAUNG KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BAUNG

dr. MAHYUDDIN HASAN SIREGAR dr. MAHYUDDIN HASAN SIREGAR

NIKRS. 06051992 201808 1 001 NIKRS. 06051992 201808 1 001

VII. Catatan Lain - lain

VIII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaia
kealpaannya.
 angan Tentang
m Negeri Bagi Pejabat
ri Sipil dan Pegawai

: 7 / KMK.02 / 2003
: 3 Januari 2003

Rumah Sakit Langit Golden Medika Kab. Sarolangun

: Hotel Abadi Suite

: 31 Maret 2022

A PUSKESMAS SUNGAI BAUNG

MAHYUDDIN HASAN SIREGAR

KRS. 06051992 201808 1 001

Hotel Abadi Suite

: RS Langit Golden Medika Kab. Sarolangun

: 01 April 2022

: PKM. Sukarejo

: Jambi
18-Feb-11
Puskesmas Cermin Nan Gedang

: Jambi

: Jambi
: 13 Juni 2009
Kepala Puskesmas Singkut

an bahwa perjalanan Tersebut atas perintahnya dan semata-

dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

A PUSKESMAS SUNGAI BAUNG

MAHYUDDIN HASAN SIREGAR

KRS. 06051992 201808 1 001

a Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta

ila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
 Lampiran VI ( 1 dari 4 )
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap

Nomor : 7 / KMK.02 / 2003

( DEPARTEMEN / LEMBAGA ) Tanggal : 3 Januari 2003
………………………
………………………………….. Lembar K:
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat berwenang yang memberi

1 Direktur Rumah Sakit Langit Golden Medika Kabupaten Sarolangun
Perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah 1. Ns. Yevaliza Septyani, S.Kep / NIKRS.28091993 201808 2 009
3
Pangkat dan Golongan ruang Gaji
a. a.
menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan / Instansi b. Ketua KOPI TB Kab.Sarolangun

Tingkat menurut peraturan
c. c.
perjalanan dinas
Pertemuan Penguat Jaring Internal dan Eksternal di RS Pemerintah dan
4 Maksud Perjalanan Dinas
Swasta dalam Mendukung PPM

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. RS Langit Golden Medika Kab.Sarolangun

b. Tempat Tujuan b. Hotel Abadi Suite
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 31/ Maret/ 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 01/ April/ 2022
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Keterangan
1
2
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain
*) Coret yang tidak Perlu
Dikeluarkan Di : Sarolangun
Pada Tanggal : 29-Mar-22

Direktur
RS Langit Golden Medika
Sarolangun

dr. MAHYUDDIN HASAN SIREGAR

NIKRS. 06051992 201808 1 001