PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS GEDUNG AJI
JL.Raya Sutan Aji Kecamatan Gedung Aji Kab Tulang Bawang
Telp.082371141147 Email: Pkm_gedungaji@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
No : 445/076 /SPT/PKM-GA/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUSIRWAN,SKM,S.Kep,M.Kes
NIP : 197405221995021002
Pangkat/Gol : Penata-Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Gedung Aji

Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1. Rahma Yuniarti, A.Md.Kes Pengelola
Program

Untuk Mengikuti Pertemuan Pengelola Program Penyehatan Lingkungan Puskesmas

Pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 09 Juni 2022

Waktu : 08:30 Wib s/d Selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh Tanggung
Jawab.

Gedung Aji, 08 Juni 2022

Kepala BLUD Puskesmas Gedung Aji

NUSIRWAN, SKM,S.Kep,M.Kes
NIP. 197405221995021002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS GEDUNG AJI
JL.Raya Sutan Aji Kecamatan Gedung Aji Kab Tulang Bawang
Telp.082371141147 Email: Pkm_gedungaji@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/077/PKM-GA/SPPD/VI/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi NUSIRWAN,SKM,S.Kep,M.Kes

perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang di
Rahma Yuniarti, A.Md.Kes
printahkan
3 a. Pangkat dan Golongan ruang a.
gaji menurut PP No.6 Tahun b. Pengelola Program
1997
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Pengelola Program
Penyehatan Lingkungan Puskesmas
5 Alat Angkutan yang di pergunakan Mobil
6 a. Tempat Berangkat a. PKM Gedung Aji
b. Tempat Tujuan b. Aula dinas Kesehatan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 09 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba c. 09 Juni 2022
di tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. Dana JKN Puskesma G.Aji TH 2022

b. Mata Pencarian
10 Keterangan Lain -

Dikeluarkan di : Gedung Aji

Pada Tanggal : 09 Juni 2022
Kepala BLUD Puskesmas Gedung Aji

NUSIRWAN, SKM,S.Kep,M.Kes
NIP. 197405221995021002
I. Berangkat dari : PKM Gedung Aji
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 09 Juni 2022
Ke :

Kepala BLUD Puskesmas Gedung Aji

NUSIRWAN, SKM,S.Kep,M.Kes
NIP. 197405221995021002

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : 09 Juni 2022 Ke : PKM GEDUNG AJI
Pada Tanggal : 09 Juni 2022
Pejabat Berwenang Pejabat Berwenang

(...................................) (....................................... )

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat Berwenang
Pejabat Berwenang

(..........................................) (.....................................)
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Kabupaten Tulang Telah di periksa dengan keterangan

Bawang bahwa perjalanan tersebut diatas
(tempat kedudukan) perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala BLUD Puskesmas Gedung Aji

Kepala BLUD Puskesmas Gedung Aji

NUSIRWAN, SKM,S.Kep,M.Kes
NUSIRWAN, SKM,S.Kep,M.Kes
NIP. 197405221995021002
NIP. 197405221995021002

V Catatan Lain-lain

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan
negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian dan
kealpaannya.