P E M E RI N T A H KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

PUSKESMAS GONDANG
Jl.Wisma Praja RT 14 Gondang Baru Ds Gondang Kec Gondang
Telp. (0271) 887093 website : email : puskesmasgondang@ymail.com
SRAGEN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 05.2.9 / VI / 2022

DASAR :

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1 Nama : HARIYANTO S.Kep

NIP : 19661004 198703 1 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Perawat Muda

UNTUK : Kegiatan Investigasi Kontak TBC pasien a.n Soedarsono

Hari : Kamis
Tanggal : 30 Juni 2022
Waktu : 08.00
Tempat : Desa Plosorejo
Untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan melaporkan
hasilnya

Ditetapkan di : Sragen
Pada tanggal : 29 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gondang

Kabupaten Sragen

dr DEDI ARI SAPUTRO

Pembina Tingkat I
NIP. 19770110 200312 1 006
 P E M E RI N T A H KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
PUSKESMAS GONDANG
Jl.Wisma Praja RT 14 Gondang Baru Ds Gondang Kec Gondang
Telp. (0271) 887093 website : email : puskesmasgondang@ymail.com
SRAGEN

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /05.2.9/VI/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gondang

2. Nama Pegawai yang diperintah HARIYANTO S.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.
Penata Tingkat I - IIId
6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat Muda

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Kegiatan Investigasi Kontak TBC pasien a.n
4. Maksud Perjalanan Dinas
Soedarsono
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Gondang

b. Tempat Tujuan Desa Plosorejo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 30 Juni 2022

c. Tanggal harus kembali 30 Juni 2022

8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi Puskesmas Gondang Kab Sragen

b. Kode Anggaran 1.02.02.2.02.25.5.1.02.02.01.0014

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sragen
Pada tanggal : 29 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gondang

Kabupaten Sragen
Kabupaten Sragen

dr DEDI ARI SAPUTRO

Pembina Tingkat I
NIP. 19770110 200312 1 006
SPPD No : 094/ /05.2.9/VI/2022
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Gondang
Pada tanggal : 30 Juni 2022
Ke : Desa Plosorejo
 II. Tiba di : Desa Plosorejo Berangkat dari : Desa Plosorejo
Pada tanggal : 30 Juni 2022 Ke : Puskesmas Gondang
Pada tanggal : 30 Juni 2022

III. Tiba di : ........................ Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ......................... Ke : ........................
Pada tanggal : ........................

IV. Tiba di : ........................ Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : .......................... Ke : ........................
Pada tanggal : ........................

V. Tiba kembali di : Puskesmas Gondang

Pada tanggal : 30 Juni 2022
Telah diperiksa, dengan Keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Gondang

Kabupaten Sragen
Kabupaten Sragen

dr DEDI ARI SAPUTRO

Pembina Tingkat I
NIP. 19770110 200312 1 006
------ ------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------
VI. CATATAN LAIN-LAIN
------ ------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapatkan rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 P E M E RI N T A H KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
PUSKESMAS GONDANG
Jl.Wisma Praja RT 14 Gondang Baru Ds Gondang Kec Gondang
Telp. (0271) 887093 website : email : puskesmasgondang@ymail.com
SRAGEN

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 005/ /104/2022

Pejabat yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dedi Ari Saputro

NIP : 19770110 200312 1 006
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gondang
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I / IV B

Menugaskan kepada :
Nama : Sumarni
Jabatan : Kader TBC Puskesmas Gondang

Untuk melaksanakan Investigasi Kontak TBC ( Pasien / Nama Indek Kasus ) pada :

Tanggal : 30 Juni 2022

Tempat : Desa Plosorejo

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung
jawab.

Sragen, 29 Juni 2022

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Gondang

Kepala Desa Plosorejo Kabupaten Sragen

................................................ dr. Dedi Ari Saputro

NIP. 19770110 200312 1 006
 DAFTAR PENERIMA TRANSPORT PETUGAS PUSKESMAS DALAM RANGKA PELAKSANAAN INVESTIGASI KONTAK
DI PUSKESMASKAB…...........

NO NAMA GOL. INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN

1 Puskesmas…… Desa …… Rp 50.000 1

2 Puskesmas…… Desa …… Rp 50.000 2

3 Puskesmas…… Desa …… Rp 50.000 3

4 Puskesmas…… Desa …… Rp 50.000 4

5 Puskesmas…… Desa …… Rp 50.000 5

6 Puskesmas…… Desa …… Rp 50.000 6

7 Puskesmas…… Desa …… Rp 50.000 7

JUMLAH Rp 350.000 Tiga Ratus Lima Puluh

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ......... Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sutrisno, S.KM, M.Si

NIP. 19721218 198803 1 009
 DAFTAR PENERIMA TRANSPORT KADER PUSKESMAS DALAM RANGKA PELAKSANAAN INVESTIGASI KONTAK
DI PUSKESMAS …........KAB…...........

NO NAMA GOL. INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN

1 Puskesmas…… Desa…. Rp 25.000 1

2 Puskesmas…… Desa…. Rp 25.000 2

3 Puskesmas…… Desa…. Rp 25.000 3

4 Puskesmas…… Desa…. Rp 25.000 4

5 Puskesmas…… Desa…. Rp 25.000 5

6 Puskesmas…… Desa…. Rp 25.000 6

Seratus Lima Puluh Ribu

JUMLAH Rp 150.000
Rupiah

Mengetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala UPTD Puskesmas .........

Sutrisno, S.KM, M.Si

NIP. 19721218 198803 1 009
 P E M E RI N T A H KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
PUSKESMAS GONDANG
Jl.Wisma Praja RT 14 Gondang Baru Ds Gondang Kec Gondang
Telp. (0271) 887093 website : email : puskesmasgondang@ymail.com
SRAGEN

LAPORAN HASIL PERALANAN DINAS

1.Maksud & tujuan perjalanan dinas : Kegiatan Investigasi Kontak TBC pasien a.n Soedarsono

2.Tanggal : 30 Juni 2022

3.Tempat Tujuan : Desa Plosorejo

HASIL YANG DIPEROLEH :

Petugas Investigasi Kontak melalukan kunjungan kontak rumah dan kontak erat
terhadap pasien atas nama Soeroso untuk dilakukan skrening gejala TBC pada orang
sekitar pasien agar dapat medeteksi penularan, hasil IK :
1. Jumlah kontak :
2. Jumlah yang bergejala :
3. Jumlah kontak yang bergejala dan dirujuk :
4. Jumlah kontak yang mendapatkan TPT :

SARAN / RENCANA TINDAK LANJUT

Apabila ditemukan gejala TBC maka kontak akan di rujuk untuk melakukan
Pemeriksaan di Puskesmas, dan apabila tidak ditemukan gejala TBC maka Petugas IK
akan memberikan sosialisasi pencegahan

Yang melaksanakan tugas :

1. Haryanto, S.Kep : ..........

2. Sumarni : ..........
DOKUMENTASI KEGIATAN
PRINT OUT TB 16 SITB
FOTOCOPY BUKU REKENING PETUGAS