PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS URANGAGUNG
Jl. Raya Cemeng Kalang No.15 Cemeng Kalang Kode
pos 61234
Telp. (031) 8950177
Email : pkmurangagung@gmail.com
Website:http://puskesmasurangagung.sidoarjok
a b.go.id/

Lembar ke : 2
Kode No. 090
Nomor : 440/1068/438.5.2.2.3/2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1.Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan RINA KRISTINASARI, Amd.Keb
2. Nama / Nip. Pegawai yang Herawati Yusmita, Amd.Keb.
melakukan perjalanan dinas NIP. 19800406 201905 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur/ IIC
menurut PP No. 6 Tahun
1997 Bidan Terampil
b. Jabatan -
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas Monitoring, Bimbingan Teknis dan
Pelaksanaan Kegiatan Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu) Penyakit Tidak Menular
oleh Petugas Puskesmas
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan
6. a. Tempat berangkat Puskesmas
b. Tempat Tujuan Urangagung
DISNAKER Sidoarjo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 24 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 24 Juni 2022
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Urangagung
b. Mata Anggaran Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan
Tidak Menular
(1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003)
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di
SIDOARJO pada tanggal
24 Juni 2022

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

RINA KRISTINASARI, Amd.Keb

Penata
NIP. 19761114 200312 2 006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrE sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
-
 SPD No. : 440/1068/438.5.2.2.3/2022
Berangkat dari : Puskesmas
Urangagung (bertempat kedudukan)
Pada tanggal : 24 Juni 2022
Ke : DISNAKER Sidoarjo

Selaku pelaksana Teknis

kegiatan

II. Tiba di : DISNAKER Sidoarjo Berangkat dari : Puskesmas

Urangagung
III. Pada tanggal : 24 Juni 2022 Ke : DISNAKER Sidoarjo
Kepala : pada tanggal : 24 Juni 2022
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal
: Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal
: Kepala

VI. Tiba kembali di : PUSKESMAS URANGAGUNG

Pada tanggal : 24 Juni 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

RINA KRISTINASARI, Amd.Keb

Penata
NIP. 19761114 200312 2 006

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan,kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS URANGAGUNG
Jl. Raya Cemeng Kalang No.15 Cemeng Kalang Kode
pos 61234
Telp. (031) 8950177
Email : pkmurangagung@gmail.com
Website:http://puskesmasurangagung.sidoarjok
a b.go.id/

Lembar ke : 2
Kode No. 090
Nomor : 440/1068/438.5.2.2.3/2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1.Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan RINA KRISTINASARI, Amd.Keb
2. Nama / Nip. Pegawai yang Linda Malinda Agustin, Amd.Keb.
melakukan perjalanan dinas NIP. 198408202010012015
4. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk 1/ III b
menurut PP No. 6 Tahun
1997 Bidan Mahir
b. Jabatan -
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas Monitoring, Bimbingan Teknis dan
Pelaksanaan Kegiatan Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu) Penyakit Tidak Menular
oleh Petugas Puskesmas
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan
6. a. Tempat berangkat Puskesmas
b. Tempat Tujuan Urangagung
DISNAKER Sidoarjo
8. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 24 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 24 Juni 2022
8. Pengikut -
10. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Urangagung
b. Mata Anggaran Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan
Tidak Menular
(1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003)
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di
SIDOARJO pada tanggal
24 Juni 2022

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

RINA KRISTINASARI, Amd.Keb

Penata
NIP. 19761114 200312 2 006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrE sesuai dengan Undang Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan
secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
-
 SPD No. : 440/1068/438.5.2.2.3/2022
Berangkat dari : Puskesmas
Urangagung (bertempat kedudukan)
Pada tanggal : 24 Juni 2022
Ke : DISNAKER Sidoarjo

Selaku pelaksana Teknis

kegiatan

IX. Tiba di : DISNAKER Sidoarjo Berangkat dari : Puskesmas

Urangagung
X. Pada tanggal : 24 Juni 2022 Ke : DISNAKER Sidoarjo
Kepala : pada tanggal : 24 Juni 2022
Kepala

XI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal
: Kepala

XII. Tiba di : Berangkat dari : Pada

tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal
: Kepala

XIII. Tiba kembali di : PUSKESMAS URANGAGUNG

Pada tanggal : 24 Juni 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

RINA KRISTINASARI, Amd.Keb

Penata
NIP. 19761114 200312 2 006

XIV. CATATAN LAIN-LAIN

XV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan,kealpaannya.