PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

PUSKESMAS SEDATI
Jl. Senopati No. 3-7 BetroSedatiSidoarjo
Telepon. 031-8917452
Email : pelayananpkmsedati@gmail.com
Website :puskesmassedati.sidoarjokab.go.id

Lembar ke : 1
Kode No. : 090
Nomor : 090/34/438.5.2.1.17/2023

SURAT PERJALANAN
DINAS (SPD)

1.Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan drg. Lidia Natalia Tampilang

2. Nama / NIP. Pegawai yang melakukan SIYAT, Amd.Kep
perjalanan dinas 197204172006041020
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP Penata Muda Tingkat I (III/b)
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Pengelola Program UKS
c. Tingkat menurutperaturanperjalanan -
4. Maksud perjalanan dinas Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota Pelaksanaan
skrining Kesehatan pada Anak usia sekolah dan
Remaja (BOK AKI-AKB, Gizi)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempatberangkat Puskesmas Sedati
b. TempatTujuan SMP Darma Wanita
7. a. LamanyaPerjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat 20 Januari 2023
c. Tanggalharuskembali 20 Januari 2023
8. Pengikut -
9. PembebananAnggaran
a. Instansi Puskesmas Sedati
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik-BOKKB-BOK
(1.02.02.2.02.05.5.1.02.04.01.0003)
10 Keteranganlain – lain
Dikeluarkan di SIDOARJO pada
tanggal 20 Januari 2023

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

drg. Lidia Natalia Tampilang

Penata / III c
NIP. 198901192017052004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrEsesuaidenganUndangUndang
No 11 Tahun 2008 tentangInformasi dan TransaksiElektronik, tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukum dan akibathukum yang
sah.
-
 SPD No. : 090/34/438.5.2.1.17/2023
Berangkatdari : Puskesmas Sedati
(bertempatkedudukan)
Pada tanggal : 20 Januari 2023
Ke : SMP Darma Wanita

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

I. Tiba di : SMP Darma Wanita Berangkat dari : SMP Darma Wanita

Pada tanggal : 20 Januari 2023 Ke : Puskesmas Sedati
Kepala Pada tanggal : 20 Januari 2023
Kepala

II. Tiba di : Berangkatdari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkatdari:

Pada tanggal : Ke :
Kepala pada tanggal :
Kepala

IV. Tibakembalidi :Puskesmas Sedati

Pada tanggal : 20 Januari 2023
Telah diperiksa, denganketeranganbahwaperjalanan
tersebutbenardilakukanatasperintahnya dan semata-
matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

drg. Lidia Natalia Tampilang

Penata / III c
NIP. 198901192017052004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasi dan TransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukum dan akibathukum yang sah.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
PUSKESMAS SEDATI
Jl. Senopati No. 3-7 BetroSedatiSidoarjo
Telepon. 031-8917452
Email : pelayananpkmsedati@gmail.com
Website :puskesmassedati.sidoarjokab.go.id

Lembar ke : 1
Kode No. : 090
Nomor : 090/34/438.5.2.1.17/2023

SURAT PERJALANAN
DINAS (SPD)

1.Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan drg. Lidia Natalia Tampilang

2. Nama / NIP. Pegawai yang melakukan Nur Wasiah, Amd.Kep
perjalanan dinas 198512302009032003
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP Penata Muda Tingkat I (III/b)
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurutperaturanperjalanan -
4. Maksud perjalanan dinas Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota Pelaksanaan
skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia
sekolah dan Remaja (BOK AKI-AKB, Gizi)

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempatberangkat Puskesmas Sedati
b. TempatTujuan SMP Darma Wanita
7. a. LamanyaPerjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat 20 Januari 2023
c. Tanggalharuskembali 20 Januari 2023
8. Pengikut -
9. PembebananAnggaran
a. Instansi Puskesmas Sedati
b. Mata Anggaran DAK Non Fisik-BOKKB-BOK
(1.02.02.2.02.05.5.1.02.04.01.0003)
10 Keteranganlain – lain
Dikeluarkan di SIDOARJO pada
tanggal 20 Januari 2023

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

drg. Lidia Natalia Tampilang

Penata / III c
NIP. 198901192017052004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasi dan TransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukum dan akibathukum yang sah.
 SPD No. : 090/34/438.5.2.1.17/2023
Berangkatdar : Puskesmas Sedati
(bertempatkedudukan)
Pada tanggal : 20 Januari 2023
Ke : SMP Darma Wanita

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

I. Tiba di : SMP Darma Wanita Berangkat dari : SMP Darma Wanita

Pada tanggal : 20 Januari 2023 Ke : Puskesmas Sedati
Kepala Pada tanggal : 20 Januari 2023
Kepala

II. Tiba di : Berangkatdari:

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkatdari:

Pada tanggal : Ke :
Kepala pada tanggal :
Kepala

IV. Tibakembalidi :Puskesmas Sedati

Pada tanggal : 20 Januari 2023
Telah diperiksa, denganketeranganbahwaperjalanan
tersebutbenardilakukanatasperintahnya dan semata-
matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-
singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

drg. Lidia Natalia Tampilang

Penata / III c
NIP. 198901192017052004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasi dan TransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukum dan akibathukum yang sah.