1

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

PUSKESMAS SEDATI
Jl. Senopati No. 3-7 BetroSedatiSidoarjo
Telepon. 281-8917452
Email : pelayananpkmsedati@gmail.com
Website :puskesmassedati.sidoarjokab.go.id

Lembar ke : 1
Kode No. : 090
Nomor : 090/2561/438.5.2.2.17/2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1.Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dr. FitriIka Arde Yani

2. Nama / NIP. Pegawai yang melakukan Ratih Yeni Arsi
perjalanan dinas 198006052006042040
3. a. Pangkat dan Golonganmenurut PP Penata Muda Tk I (III/b)
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud perjalanan dinas Perjalanan Dinas Dalam Daerah Distribusi Oralit

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Sedati
b. Tempat Tujuan Desa Pepe
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 04 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali 04 Juni 2022
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Sedati
b. Mata Anggaran APBD Tahun 2022
Kode Rekening 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di SIDOARJO
pada tanggal 04 Juni 2022

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

dr. FITRI IKA ARDE YANI

Penata / III c
NIP. 198705252014022001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasi dan TransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukum dan akibathukum yang sah.
-
 SPD No. : 090/2561/438.5.2.2.17/2022
Berangkat dari : Puskesmas Sedati
(bertempat kedudukan)
Pada tanggal : 04 Juni 2022
Ke : Desa Pepe

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

I. Tiba di : Desa Pepe Berangkat dari : Desa Pepe

Pada tanggal : 04 Juni 2022 Ke : Puskesma Sedati
Kepala Pada tanggal : 04 Juni 2022
Kepala

II. Tiba di : Berangkatdari:

Pada tanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkatdari:

Pada tanggal : Ke :
Kepala pada tanggal :
Kepala

IV.Tibakembalidi :PuskesmasSedati
Pada tanggal : 04 Juni 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan semata- Mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

dr. FITRI IKA ARDE YANI

Penata / III c

NIP. 198705252014022001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasi dan TransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukum dan akibathukum yang sah.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrEsesuaidenganUndangUndang No 11 Tahun 2008 tentangInformasi dan TransaksiElektronik,
tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukum dan akibathukum yang sah.